Определяне на рефракцията:
Рефракцията се изследва с обективни и субективни методи. Чрез обективните методи лекарят има възможност да определи вида на рефракцията и степента на аметропията или астигматизма, без да получава отговори от изследвания. Субективните методи се базират изцяло на отговорите на изследвания.
Обективно изследване на рефракцията се извършва чрез скиаскопия, рефрактометрия, директна офталмоскопия.
Субективно изследване на рефракцията се извършва с помощта на корекционни стъкла и зрителни таблици, отначало монокуларно, а след това и бинокуларно, тук се включва и дуохромният тест, Jackson Cross Cylinder.
История на скиаскопията:
Тя е въведена в края на 19- ти век от Фердинанд Кюине, френски военен офталмолог ( 1823 – 1889 ).
Бидейки обективна техника, тя не се нуждае от участие от страна на пациента и затова е полезна като предварителен инструмент за субективна рефракция за всички пациенти, но по-специално за бебета и за тези, които не могат да общуват. Тя също така предоставя странична информация за яснотата и правилността/ качеството на очната среда, а оттам и за очакваното ниво на зрение.
Определение за скиаскопията:
Скиаскопията е обективен метод за изследване на цялостната рефракция на окото посредством търсене вида и промените на зеничната сянка. Целта на изследването е да се намери далечната точка на ясно виждане ( punctum remotum ) и оттам вида и степента на статичната рефракция. Това се установява по неутрализация на сянката, т.е изчезването й, когато изследващият бъде в PR ( punctum remotum ).
Ретиноскопията е техника, която позволява оценка на рефрактивният статус на окото на базата на движението на отразената от окото светлина, наблюдавана с помощта на оптичен инструмент, познат като ретиноскоп. Ретиноскопът помага в откриването на оптични аберации, неправилен астигматизъм, непрозрачни очни среди даже при тесни зеници.
Скиаскопията при децата винаги трябва да се прави след циклоплегия ( без да участва акомодацията ). Това е особено полезно, когато се оценяват малки деца и пациенти с високо ниво на латентно далекогледство.
Далечната точка на ясно виждане и рефракционни нарушения:
- Далечна точка на ясно виждане ( punctum remotum ) – на 5 м за еметропичното око се намира най-далече разположената точка, за която окото е устроено да вижда ясно без участие на акомодацията и тази точка при еметропа е спрегната с фовеата.
- Еметроп – далечната точка е в безкрайността
- Миопия – далечната точка се намира между лекарят и пациента.
- Хиперопия – далечната точка се намира зад пациента.
- Астигматизъм – има две далечни точки на ясно виждане, по една за всеки меридиан.
Оптика на ретиноскопа :
Ретиноскопът разполага с две системи : прожекционна и наблюдателна.
Ролята на прожекционната система е да илюминира ретината. Тя се състои от източник на светлина, събирателни лещи, които могат да се сменят, плоско огледалце(или вдлъбнато огледалце), което да насочва светлината в различни посоки, фокусираща система, източник на ток , който да снабдява с енергия.
Наблюдателна система: посредством нея изследващият вижда ретиналният рефлекс от ретината на пациента.
Вдлъбнато и плоско огледалце:
- Прожекционната фаза зависи от прекият източник на светлина, от движението на отразената от очното дъно светлина спрямо движението на отразената от огледалото светлина.
- Плоско огледало: прекият източник на светлина се движи заедно с движението на огледалото
- Вдлъбнато огледало: прекият източник на светлина се движи срещу движението на огледалото.
Ефект на плоското огледало:
Източникът на светлина се намира зад равнината на плоското огледало, идва от точка зад ретиноскопа.
Светлинните лъчи от източника на светлина се движат паралелно или леко разнопосочно.
Лъчите не се кръстосват между източника на светлина и окото на пациента:
– по посока на движението на ретиналният рефлекс ( with movement )
– срещу движението на ретиналният рефлекс ( agains movement )
Ефекта на вдлъбнатото огледало се използва рядко. Особено приложимо е когато искаме да изострим рефлекса, с цел определяне на точният градус на астигматизма.
Ретинален рефлекс:
Движещият се ретиноскопски рефлекс има 4 основни характеристики:
- Ширина – голяма рефрактивна грешка – тесен рефлекс, малка рефрактивна грешка – голям рефлекс.
- Яркост – голяма рефрактивна грешка – блед рефлекс, малка рефрактивна грешка – ярък ретинален рефлекс
- Бързина – бавно движещ се рефлекс – при голяма рефр,грешка и бързо движещ се рефлекс – при малка рефр. грешка.
- Равномерност – неправилният рефлекс говори за непрозрачни очни среди .
- Направление – хиперопия -по посока на движението рефлекс, миопия – срещу движението рефлекс.
Особености на ретиналните рефлекси при аметропия:
Прожекционната ивица осветява част от ретината на пациента, и тази светлина се връща към лекарят. Посредством наблюдение на ретиналният рефлекс , лекарят определя рефрактивният статус на окото. Ако окото на пациента е еметропично, светлинните лъчи излизащи от зеницата на пациента са успоредни една на друга, ако окото е миопично, светлинните лъчи се събират,и ако окото е хиперопично, лъчите сa разнопосочни. През окуляра на ретиноскопа, изходящата светлина се вижда като червен рефлекс в зеницата на пациента. Ако наблюдаващият през окуляра на ретиноскопа e на разстояние, отговарящо на далечната точка на ясно виждане за пациента, всички лъчи напускащи зеницата му влизат в окулярът и осветяването е равномерно. Обаче, ако точката на далечно виждане за пациента не се намира в окулярът на ретиноскопа, само част от лъчите излъчващи се от зеницата на пациента, влизат в окуляра, и осветяването на зеницата е непълно.
Нужни инструменти:
Скиаскопията и днес е най-достъпният и най-разпространен обективен метод.
За осъществяването му са необходими източник на светлина ( най-добре специална лампа за скиаскопия, но може и само електрическа крушка от 75 – 100 W ), плоско очно огледало и скиаскопични линии или скали (една с поредица събирателни стъкла от +0.5 до +20.0 D и една с разсейващи стъкла от -0.5 до -20.0 D ). При липса на скиаскопични скали могат да се използват стъклата от набора с пробни стъкла за очила. При наличие на съвременен електрически скиаскоп с вградено осветление за предпочитане е да бъде използван той вместо плоското огледало. Изследването се извършва в затъмнено помещение.
Видове ретиноскопия:
- Статична ретиноскопия – най-често срещаният вид .В нейните рамки съществуват два различни вида: техника на петно (точковидна скиаскопия ) и линия ( щриховидна скиаскопия ) в зависимост от формата на светлината, която се излъчва от ретиноскопа . Необходимо е пациента да е с отпусната акомодация, което се постига при гледане в отдалечен обект или чрез циклоплегици ( атропин ).
- Близка ретиноскопия на Мохиндра
- Динамична ретиноскопия – необходимо е пациента да е с активна акомодация, фокусирайки се върху близко разположен предмет. Полезна е за оценка на ефективността на акомодацията.
Разлика между точковидна и щриховидна скиаскопия:
Статична ретиноскопия:
Светлината от ретиноскопа проблясва в окото на пациента и ретината действа като отражителен екран , върху който светлината се движи. Светлината , отразена от ретината ( която сега действа като вторичен източник на светлина ) и вече извън окото се нарича ” отражение ” ( както при червеното отражение върху зениците в снимка със светкавица ). Ретиноскопът се накланя така , че неговите леки внезапни просветвания да обхванат цялото око. Сравнено с движението на светлината от ретиноскопа, отражението ще се движи в същата посока ( по движението ) или в обратна посока ( срещу движението ). Посоката, скоростта и яркостта на отражението са свързани с рефрактивната грешка ( колкото по-ярко и по- бързо е отражението, толкова по-малка е рефрактивната грешка).
Статична ретиноскопия – неутрализация:
При обратна посока на отражението ( срещу движението ), далечната точка на ясно виждане се намира между лекаря и пациента. Следователно, за да преместим далечната точка до окуляра на ретиноскопа е нужно да поставим минусова леща пред окото на пациента. Подобно, в случай на движението на отражението в същата посока ( по движението ), се поставя плюсова леща. Тази процедура дава началото на просто клинично правило: Ако наблюдаваме , че движението на ретиналният рефлекс е в същата посока спрямо движението на светлината от ретиноскопа, добавяме плюсова леща ( или изваждаме минусова леща ), а при движение в обратна посока добавяме минусова леща ( или изваждаме плюсова леща )
Наблюдателят оценява формата, движението и яркостта на отражението и поставя подходящите лещи пред окото, докато скоростта на движение на отражението е безкрайно висока ( повратна точка ). Силата на лещата, при която се достига до повратната точка е нивото, което неутрализира рефрактивната грешка на окото. С други думи, когато изследващият намери точката на ясно виждане за пациента и тя съвпадне с точката на окуляра му, рефлексът изпълва цялата зеница на пациента и настъпва неутралност ( липса на зенична сянка ).
В случай на астигматизъм, неутрализацията се определя независимо по всеки основен меридиан.
Леща за работно разстояние( обикновено или + 1.50Д ( 67 см ) или +2.00 Д (50см ) трябва да бъде поставена пред окото по време на ретиноскопията, за да се отчете факта, че наблюдението се извършва чрез ретиноскоп, който не е в оптична безкрайност. Тази леща за работно разстояние трябва да се оглежда отделно от силата на лещата, при която настъпва неутрализация. Работното разстояние е разстоянието между окото на пациента и ретиноскопа.
Работно разстояние:
Теоретично, работното разстояние трябва да е в оптична безкрайност, но практически това не позволява смяната на лещите пред окото на пациента или наблюдението на ретиналният рефлекс. Диоптричният еквивалент на работното разстояние трябва да бъде изваден от силата на коригиращата леща ,за да се определи точната рефрактивна грешка на окото на пациента, като по този начин преместваме точката на неутралност от изследващият в безкрайността. Обичайните работни разстояния са 67 см ( 1.50 Д ) и 50 см (2.00 Д ).
Например: Изследващият получава неутрализация с +4 Д леща поставена пред окото на пациента ( gross retinoscopy ), на работна дистанция 67 см. Изваждайки 1.50 Д за тази работна дистанция, ни дава крайната рефрактивна корекция от +2.50Д.
PetyaMedLectures 