Ендофталмит

Ендофталмит

Ендофталмитът представлява вътреочно възпаление, ангажиращо основно предната камера и кухината на стъкловидното тяло. Терминът се свързва обикновено с инфекциозен процес ( инфекциозен ендофталмит ). По рядко е в резултат на неинфекциозна нокса – задържани лещени маси или токсична субстанция въведена в окото при травма или вътреочна операция( неинфекциозен, стерилен ендофталмит ). Прилежащите очни структури – ретина и хороидея също могат да бъдат засегнати.

Основни симптоми на ендофталмита: Задължителни признаци на заболяването са намалено зрение, хипопион и/или витреит. Придружаващи симптоми често са болка, инекция на конюктивата и хемоза, оток на клепачите. Винаги има анамнестични данни за предхождаща интраокуларна интервенция, проникващо нараняване или данни за възможна хематогенна разсейка.

Класификация:

1. Инфекциозен ендофталмит.

А. Екзогенен – постоперативен: остър и хроничен.

 Постравматичен.

• В резултат на филтрацията след фистулизираща антиглаукомна операция.
  • По-редки екзогенни ендофталмити се срещат след премахване на конци, ранева инфекция, микробен кератит, радиерна кератотомия, дехисценция на рана и инфекциозен склерит.

            Б. Ендогенен/ метастатичен/ – резултат на хематогенно разпространение на микроорганизми от далечен източник на инфекция.

• Неинфекциозен ендофталмит – наличие на лещени маси или токсично вещество в очната ябълка.

Постоперативен ендофталмит:

Това е най-честата форма на ендофталмит, обхващаша 49-76% от всички ендофталмити. Между тях най-чест е т.нар псевдофакичен ендофталмит, следван от този при вторична имплантация на ИОЛ, след роговична транслантация, pars plana витректомия и след филтриращи антиглаукоматозни операции.

В почти всички случаи на постоперативен ендофталмит микроорганизмът се „ въвежда „ в окото по време на самата операция, като клиничните симптоми се проявяват в периода от 24 часа/ при вирулентни, грам негативни бактерии/ до 2 години/ P. acnes / или повече/ при инфектиране на филтрационната възглавничка.

Най-честият източник на навлизащата в окото остра инфекция при катарактална хирургия са микроорганизми от конюктивата или клепачите на пациента, които са нормална за тези повърхности флора – Staphylococus aureus и бактерии от групата на стрептококите. Грам/-/ бактерии/ Proteus, Pseudomonas/ и анаероби също могат да причинят, макар и по рядко остър постоперативен ендофталмит. Непатогенният за повърхността  на кожата и конюктивата Propionibacterium acnes, проникнал в очната ябълка причинява най-често хроничен ендофталмит. Други източници на инфекцията са запушени слъзни пътища, замърсени капки, инструменти или иригационни разтвори. Рискови фактори за възникване на ендофталмит са аномалиите на оперативната рана, загубата  на стъкловидното тяло, удълженото интраоперативно време.

При антиглаукомните операции появата на остър ендофталмит се свързва също с навлизане на микроорганизми по време на самата операция – найчесто стрептококи и Haemophilus influenza. Късно проявеният ендофталмит при такъв тип операция се счита, че се дължи на проникнал през филтрационната възглавничка микроорганизъм. Рискът е значително повисок при употреба на антиметаболит / 5- флуороцил /. В повечето случаи видимо филтрационната възглавничка е интактна – пробата на Зайдел е отрицателна.

Макар и по-рядко постоперативният ендофталмит може да се причини и от микотична флора / най-често Candida albicans /. Инфекцията се развива от 2 месеца до две години след катарактна екстракция.

Протичането на постоперативния ендофталмит може да бъде остро и хронично. Острият постоперативен ендофталмит се развива между 1-4 ден от операцията. От гледна точка на прогнозата и лечението трябва да се различават тези случаи на ендофталмит, които се развиват бавно, не много тежко и тези които имат бързо протичащ развой.

По-леко протичащите форми са със слаба болка, зрителната острота е 0.05 или по-добра, началото им е около 14 ден след операцията. Най-чест причинител на тези ендофталмити е Staphylococcus epidermidis.

Тежко протичащият остър постоперативен ендофталмит обикновено се проявява между 1-4 постоперативен ден. Зрението е под 0.05, болката е силна, има изразен витреит и подробности от очното дъно не се виждат. Тук най-чести причинители са Staphilococcus aureus, Streptococcus и грам – бактерии.

Хронично протичащият постоперативен ендофталмит обикновено се развива 2 седмици или повече след операцията. Началото на симптомите е постепенно, при добро зрение, минимална болка, може да има хипопион или лек витреит. Най-често се наблюдава при гъбичково заразяване и при Propionbacterium acnes – при него е характерно, че се развива между 2 месец и 2 година след катарактална екстракция, формират се преципитати по роговицата, малък хипопион, лек витреит и характерна бяла плака, съдържаща P. acnes и остатъчни лещени маси върху ЗЛК.

Посттравматичен ендофталмит

При ендофталмитът от нехирургична травма честотата е 16- 23% от всички ендофталмити и се среща при 2-7 % от перфоративните очни наранявания. Честотата при задържано повече от 24 часа вътреочно чуждо тяло е повисока – 7-31%.

Най-честите причинители при този вариант на ендофталмит са силно вирулентни – най-често Bacillus cereus. Много по-често тук се изолира и гъбични причинители – особено при перфоративно нараняване с предмет от растителен произход или замърсен с почва.

Последни ретроспективни изследвания показват, че за крайния изход на перфоративното нараняване и евентуалното възникване на ендофталмит значение има главно спешността при обработка на травмата и екстракцията на евентуалното чуждо тяло/ до 24 час /. Сами по- себе си склералните рани, хифемата, пролапсът на увея, отлепването на ретината, супрахориоидалната или витреална хеморагия не увеличават значително рискът от инфекция. Разкъсването на лещената капсула и преминаването на лещени белтъци в кухините на окото могат да предизвикат ендофталмит по типа на т. нар стерилен ендофталмит.

Ендогенен ендофталмит

Ендогенен ендофталмит/ 0 – 15 % /  е резултат на хематогенна разсейка на пиогенни бактерии или гъбички – най-често Str. Pneumonia, St. aureus, Neisseria meningitides, Bacillus cereus и Candida albicans, Aspergilus fumigatus. Честотата му е между 6- 15 % от всички ендофталмити. Двустранни са при около 25 % от пациентите. Инфекцията прониква при генерализирана септицемия или от далечен/ не очен / източник – инфектиран венозен път или инфектиран орган/ ендокардит, пиелонефрит, остеомиелит/.

Инвазивни процедури като хемодиализа, катетеризация на пикочния мехур, гастроинтестинална ендоскопия, хемотерапия и зъбни процедури, също могат да доведат до ендофталмит.

При нормални обстоятелства кръвно- очната бариера осигурява естествено съпротивление към инвазиращия микроорганизъм. При ендогенният ендофталмит, намиращите се в кръвния ток бактерии или гъбички преминават кръвно-очната бариера или чрез директна инвазия/ септична емболи/ или в резултат на промяна на съдовият ендотел, причинено от субстрати освободени по време на инфекцията.

Пациенти със значително повишен риск за развитие на ендогенен ендофталмит са хронично болни пациенти или имуносупресирани индивиди. Те могат да са хора на възраст между 1 месец и 85 години.

Особено предразположени към тази инфекция са прематурно родени деца, пациенти с дисеминиран карцином, левкемия, сърдечни митрални проблеми, системен лупус еритематодес, диабет, СПИН, кортикостероидно лечение, наркомании.

Ендогенният бактериален ендофталмит се характеризира с остро начало, с болка, намалено зрение, хипопион и витреит.

Ендогенният гъбичен ендофталмит започва постепенно с фокални или мултифокални участъци на хориоретинит, с преципитати, хипопион и витреит, специфичен със конгломератите от клетки разпръснати в стъкловидното тяло. В ретината се откриват жълто-бели огнища с неясни граници и размери от няколко десети от милиметъра до няколко папилени диаметъра. Предилекционно място за Aspergilus fumigatus е засягането на макулата, което определя и лошата прогноза при тази инфекция.

Патоанатомични и патохистологични изменения при ендофталмитите.

При ендогенният бактериален ендофталмит бели емболи се откриват в множество ретинални артериоли с периваскуларни хеморагии. Хистопатологичните изследвания откриват бактерии и възпалителни клетки, които запушват лумена на съдовете и се разпростаняват върху ретиналната тъкан. Петната на Roth имат бял център заобиколен от хеморагии. Белият център може да е стерилен и да съдържа бели кръвни клетки и фибрин.

При ендогенният гъбичен ендофталмит хистопатологията показва негрануломатозно или грануломатозно възпаление, което започва от септични емболи в хориокапилариса. След преодоляване на Бруховата мембрана гъбичната инфекция се разпространява върху ретината и стъкловидното тяло. Виждащите се в тези случаи конгломерати в стъкловидното тяло съдържат полиморфонуклеарни клетки, хистиоцити и мултинуклеарни гигантски клетки, в които могат да се открият и гъбички.

Тъканната деструкция при екзогенните и ендогенни ендофталмити се дължи на директно увреждане на микроорганизма и от системния отговор на имунитета. Миграцията на полиморфонуклеарни клетки и освобождаването на протеолитични ензими и свободни радикали водят до унищожаване на микроорганизма и колатерална тъканна увреда.

Диагноза:

Диагнозата на ендофталмита се основава на анамнестичните данни на пациента, клиничната картина и лабораторните изследвания.

Анамнеза:

• прекарана интрабулбарна операция
• перфоративно нараняване на окото.
• Наличие на възпалително огнище в организма, данни за снижен имунитет
• Намаление на зрението.
• Болка и дразнене в окото.
• Главоболие
• Фотофобия
• Зачервяване на окото.

Клинични симптоми:

• Оток и зачервяване на клепачите и конюнктивата.
• Хипопион.
• Витреит.
• Намален или липсващ рефлекс от очното дъно.
• Бели огнища на хороидеята.
• Витреални конгломерати.
• Треска.

Изследвания:

• Зрителна острота.
• Биомикроскопия.
• Фундобиомикроскопия.
• ВОН.
• Ехография на очите – характерни са многобройните малки еха във витреална кухина, със задебеление на хориоретината.

Ранната диагноза на причинителя е много важна!!!

• Оцветяване по Грам, Гимса, ПАС , вземане на пунктат от ПК ( предна камера и / или стъкловидното тяло.
• Посявка на : шоколадов агар за бактерии и гъбички, на кръвен агар – за бактерии и гъбички, на Sabouraud aгар – за гъбички, на Thioglycolate агар, която е съхраняваща среда и за бактерии и гъби. Анаеробна среда за анаеробни микроорганизми.
• При ендогенен ендофталмит – пълно изследване на кръв и урина, рентгенография, изследване на култури от кръв и урина, ехография на сърце.

Диференциална диагноза:

Инфекциозният ендофталмит, причинен от бактерии или гъбички е често труден да се разграничи от  други типове на вътреочно възпаление.

Ексцесивно възпаление постоперативно е често свързано с повишена клетъчна реакция при усложнена операция, предхождащ увеит или кератит, диабет, антиглаукомна терапия. Клетъчна реакция в ПК и/ или стъкловидното тяло и псевдохипопион може да се симулира от червени кръвни телца и пигмент. Предхождащ ендогенен увеит може да се активира по всяко време след налична катарактна екстракция.  Туморни клетки от евентуален лимфом могат също да се отложат в ПК, симулирайки постоперативно възпаление.

Най- полезна разграничителна характеристика за истински инфекциозен ендофталмит е прогресиващият витреит и възпалителен процес в ПК. За решаване на диагнозата от голямо значение е и изследване на материал от ПК и стъкловидното тяло.

Други състояния, които трябва да се изключат, особено за ендогенният ендофталмит са ретинит, Toxocara canis инфекция, голямоклетъчен лимфом, ретинобластом, остра ретинална некроза, паразитна инфекция.

Лечение на ендофталмитите:

Дори и съмнението за наличен инфекциозен ендофталмит налага бързото въвеждане на активно противовъзпалително лечение в зависимост от вида, начина на протичане и засегнатите от възпалителния процес структури в окото.

1. Лечение на постоперативния ендофталмит: Предложената от Endophthalmitis Vitrectomy Study/ EVS / схема е следната:

Интравитреално:

• Vancomycin 1mg/0.1 ml.
• Amikacin 0.4 mg/0.1 ml.

           Субконюктивално:

• Vancomycin 25 mg/0.5ml.
• Ceftazidime 100 mg/ 0.5 ml.
• Dexamethasone 6mg.

             Локално:

• Vancomycin 50 mg/ml капка.
• Amikacin 20mg/ml капка.
• Циклоплегици.
• Преднизолон капки.

       Системно :

• Ceftazidime 2g iv на 8 часа.
• Amikacin 7.5 mg/kg iv на 6 часа, последвани от 6g iv.
• Prednisone 30 mg p.о на два приема / за 5- 10 дни /.

• Лечение на постравматичния ендофталмит:
• Хирургична обработка на раната и екстракция на евентуалното чуждо тяло по спешност.
• Евентуална витреектомия и прилагане на схемата на EVS / или модифицирана/ плюс активно приложение на антибиотик локално.
• ТАП.
• Лечение на ендогенния бактериален ендофталмит:
• Широкоспектърни iv антибиотици.
• Перибулбарни антибиотици
• Циклоплегици.
• Локални кортикостероиди.
• Витректомия при вирулентни микроорганизми.
• Лечение на гъбичния ендофталмит.
• Перорални противогъбични препарати.
• Amphotericin B 3mg/kg iv за 14 дни или интравитреално приложение.
• Циклоплегици.

Прогноза на ендофталмитите:

Загубата на зрителни функции при ендофталмит е резултат от промените, причинени от микроорганизма, както и от инфламаторната реакция на окото като отговор на инфекцията.

Ретината и предният сегмент могат да бъдат директно засегнати: организирането на мътнините в стъкловидното тяло може да доведе до пролиферации и тракционно отлепване на ретината. Прогнозата до голяма степен е в зависимост от вирулентността на причинителя, възможностите на имунитета на пациента за защита и навременното и активно лечение.

Макар и съвсем обобщено, зрителната прогноза за леките постоперативни случаи е добра, с 80 % от очите, достигащи зрение 0.5 или повече след лечение. Подобна благоприятна прогноза имат и хроничните случаи. Зрителната прогноза при тежките постоперативни случаи е по-сериозна – само 20 % от пациентите достигат зрение по добро от 0.5. Само 10 % от пациентите с бактериален ендофталмит след травма получават след лечението зрение по добро от 0.05. Значително по-неблагоприятна е прогнозата при ендогенните ендофталмити, при които поради общо намаления обикновено имунитет на пациента трудно се запазва полезно зрение, дори и при активно лечение.