Анамнеза. Основни части на анамнезата.

Основен документ, който съдържа всички медицински данни при лечението на болния в болнична обстановка е история на заболяването (ИЗ).
ИЗ съдържа следните данни:
1. Регистрационни данни на болния ( паспортна анамнеза ):
– Трите имена.
– Пол.
– Възраст.
– Местожителство.
– Адрес
– Професия.
– Семейно положение.
– Адрес на близките.
– Деня и часа на приемането в здравното заведение и изписването.
– Имената на лекуващият лекар и завеждащ отделението.
– Имената на изпращащия лекар
– Допълнително се вписват имена, адрес и телефон на близките.
2. Диагноза
– Приемна – при постъпването.
– Предварителна – от началото на лечението.
– Окончателна – при изписването.
3. Изход на заболяването:
– С подобрение
– Без промяна
– Влошаване
– Смъртен изход.
4. Анамнеза – данни от разпита на болния
5. Сегашно състояние – данните от физикалния преглед на болния:
– Оглед
– Палпация
– Перкусия
– Аускултация
– Мензурация.
6. Протичане на заболяването ( decursus morbi) – периодична оценка на:
– Оплакванията
– Обективното състояние на болния
– Резултатите от изследванията
– Резултататите от консултациите
– Лечението:
Ø Ефекта
Ø Евентуална проява на НЛР
Ø Основания за промяна на лечението: дози, препарати:
– Обсъждането на болния със: завеждащ отделението ( клиниката ) при общите визитации, колектива на отделението ( клиниката ) при колегиумите.
Заб. Декурзусът се отбелязва в ИЗ през няколко минути при спешни, бързопроменящи се, животозастрашаващи състояния и през няколко дни при спокоен ход на болестта.
7. Епикриза ( epicrisis )
– Етапна – периодична преоценка на лекарският диагностичен план (ЛДП ) в хода на лечението.
Заб. Сбито стегнато и кратко се отбелязва основните моменти по шестте подточки в т 6.
– Окончателна – при изписването на болния от отделението ( клиниката).
Заб. Сбито стегнато и кратко се представят данните от изброените по горе основни точки ( 1-6 )в същата последователност.
В края се представя подробно обсъждане на :
– ЛДП
– Ефекта от лечението
– Препоръки към домашен лекар за наблюдение и последващо лечение.
– Препоръки към болния за ХДР.
– Датата на следващия контролен преглед.
Подписи на:
– Лекуващият лекар
– Завеждащ сектор ( ако има такъв )
– Завеждащ отделението ( клиниката )
– Печат на здравното заведение.

Анамнеза:
Анамнезата е първата и най-съществена част от клиничния преглед на болния. Добре снетата анамнеза дава възможност на лекаря ” да тръгне във вярната посока” още в началото на изследването и лечението, при първия контакт с болния, т.е да набележи индивидуалния за всеки болен ЛДП. Провизорно 60 % от диагнозата се поставя след анализирането на данните от анамнезата, 30 % след физикалното и 10 % след лабораторно и инструментално изследване на болния.
Физикалните и лабораторни и инструментални изследвания:
– Допринасят за прецизиране на поставената след анамнезата диагноза – активност, форма, стадии, усложнения и т.н.
– Завършват конструирането на индивидуалния за всеки болен ЛДП.
– Помагат за проследяване на ефекта от лечението.
По този повод често казвам на студентите си, че относно диагнозата ” всички други изследвания имат правато на съвещателен, а анамнезата на решаващ глас”.
При снемането на анамнезата лекарят трябва да спазва следните правила:
Прегледат да се извършва в тиха и спокойна обстановка, по възможност насаме с болния или с близък човек, на който болният има доверие и пред който може да разкрие без вълнение своите притеснения и страхове.
Със спокоен и уравновесен вид и овладяно поведение да предразположи болния да представи максимално точно всичко свързано с оплакванията и болестта си.
За целта:
– Да стои с лице към болния, изправен, леко приведен напред с ръце на масата или в скута.
– Да слуша с внимание и разбиране болния пред себе си, като от време на време поклаща разбиращо глава – подобно поведение изразява заинтересованост и съпричастност към събеседника.
– Да поглежда болния в очите, но да не го фиксира изпитателно с поглед, за да не го смущава излишно – да не забравя, че болният е изведен от равновесие, много често силно притеснен и всеки неуместен жест може да го смути, потисне и да прекъсне нишката на мисълта му.
– Да не се прозява, да не затваря очите си задълго и да не поглежда часовника си – подобно поведение изразява незаинтересованост, неангажираност и досада.
– Да не се усмихва излишно, да не се смее високо и прави други подобни мимики – болният може да остане с погрешното впечатление, че е обект на присмех или подигравка. Добронамерената и окуражителна усмивка винаги намалява стреса на болния и вдъхва доверие в лекаря. Тя е особено необходима на болния при влизането му в кабинета, при първия контакт с лекаря.
– Когато говори, лекарят трябва да използва ” отворени” жестове – да държи ръцете си с дланите нагоре и никога да не ги свива в юмрук
– Да овладее емоционалността си, да не показва пред болния притесненията и въленията си, дори когато установи силно променени показатели или наличие на тежка и фатална болест – това важи в по голяма степен за жените- лекари, които понякога не успяват да овладеят вълненията си и реагират бурно и емоционално на установените промени. Подобно поведение депримира болния силно и задълго.
– Да не показва пред болния естественото колебание относно диагнозата, бъдещите изследвания, лечението и т.н. при трудни за диагноза и лечение случаи. В тези случаи трябва да направи справка или да се консултира с колеги, а не да гледа въпросително и безпомощно или ” да свие безсилно рамене ” пред болния.
– Да не забравя, че докато лекарят наблюдава и изучава болния, от своя страна болният също наблюдава и изучава лекаря.
– Да задава въпросите си с ясно и достъпно, без медицински термини, логично подредени, за да помогне на болния по- бързо и лесно да намери правилния отговор.
– Да прояви изключително внимание и такт при разпита на болния за проблеми от интимен характер – полов живот, венерически болести, алкохолизъм, психични заболявания и т.н.
– Внимателно и тактично да насочва разговора в желаната от него посока – да прекъсва обстоятелствените и словоохотливи болни със сдържани и деликатни забележки или въпроси.
– С въпросите си да не внушава отговорите на болния.
– Да приема думите на болния едновременно с доверие и критичност.
– Да отдиференцира съществените от маловажните факти.
– Бързо да намира индивидуален подход към всеки болен – да се съобрази с интелектуалните, психологически и характерови особености на болния.
– По време на прегледа да бъде обективен и самокритичен към себе си – да не се придържа безсмислено упорито към първоначалната си диагностично- лечебна теза, когато фактите говорят срещу нея.
– С въпросите и поведението си да съхрани човешкото достойнство на болния.
Анамнезата съдържа ( anamnesis morbi ).
1. Анамнеза на сегашното заболяване. Трябва да се отговори на следните въпроси:
○ От какво се оплаква болният в момента?
○ Кога и как е започнала болестта?
○ Кои са и какъв е характерът на началните( ранните) симптоми?
○ Кои са и какъв е характерът на късните симптоми и кога са се появили?
○ Какъв е ходът на болестта?
○ Какви изследвания са правени и какви са резултатите?
○ Какви диагнози са поставени за същите оплаквания?
○ Какво лечение е провеждано и какъв е резултатът?
○ Какви са причините за заболяването според болния?
○ Разпит по системи – има ли оплаквания от:
ü Общо състояние
ü Дихателна система
ü Сърдечно-съдова система.
ü Храносмилателна система.
ü Пикочо-полова система.
ü Двигателна система.
ü Нервна система.
2. Анамнеза на здравното минало на болния ( anamnesis vitae )
○ Какви болести е прекарал болният и всичко свързано с тях?
○ Имал ли е болният контакт с инфекциозни болести ( епидемична анамнеза )?
○ Разпитва се за направени ваксинации, имунизации, серотерапия и др.
○ Разпитва се за вредни навици – алкохолизъм, тютюнопушене.
○ Изяснява се половото развитие и половият живот на болния.
При жени се снема подробна гинекологична анамнеза – менархе, характер на менструацията, брой бремености, мъртвораждания, аборти, гинекологични заболявания.
При мъжете – либидо, потенция, полови болести.
○ Изяснява се физическото и психическо развитие на болния.
3. Битова анамнеза – изясняват се условията на живот на болния.
4. Професионална анамнеза – изясняват се вредните фактори на професионалната среда.
5. Социална анамнеза – изяснява се спецификата на социалната среда в която се изявява и реализира болният.
6. Фамилна ( семейна) анамнеза – наличие на болести в семейството.
7. Наследствена анамнеза:
○ Болести и евентуално причини за инвалидизиране или смърт на близки родственици.
○ Има ли в рода наследствено предавани болести?
○ Изяснява се възможността за фамилно-предразположение към дадени болести.
○ Наличие на сериозни инфекциозни болести в семейството – туберкулоза, вирусен хепатит, Спин и др.

Примерна анамнеза:
Анамнезата е снета по данни на ( болния, близките, придружител или документация ).
По повод настоящето заболяване болният постъпва в клиниката за…. Път. Съобщава за следните оплаквания: ( Изброяват се настоящите оплаквания, подредени по синдроми и по степен на изразеност. След тях се изброяват придружаващите, неспецифични оплаквания ). Тези оплаквания са се появили преди … (дни, месеци или години ) като са започнали…. Постепенно или изведнъж, при пълно здраве или предхождащо заболяване ). Първоначално са се появили….,след това…. Оплаквания. ( Изброява се последователността на появата на отделните оплаквания до момента. )
Подобни оплаквания болният е имал неколкократно …. ( кога, начало, пристъпи – брой и протичане при хронични заболявания ). По повод на тези оплаквания е бил лекуван с …..препарати, в следните дози….. С ( добър, незадоволитен, без ) ефект. По време на лечението( или след това) е ( не е )имал следните усложнения……,……. И ….., ( слабо, умерено или силно ) изразени.
Минали заболявания: Болният съобщава, че е боледувал от…. ( изброяват се всички заболявания в реда на тяхното появяване и годината, през която болният е боледувал). Бил е лекуван с …. ( препарати ), в следните дози……, с добър, незадоволителен, без ) ефект. По време на лечението ( или след това ) е ( не е ) имал следните усложнения….,и…..( слабо, умерено или силно )изразени.
Фамилна анамнеза: Болният съобщава, че( брат, сестра, майка, баща, деца, съпруга и т.н ) са боледували от…. Изброяват се болестите, годините, когато близкият е боледувал, ходът и изходът на болестта). Ако болният не съобщава данни за фамилно заболяване се отбелязва” Необременена фамилна анамнеза”
Гинекологична анамнеза: менархе, характер на менструацията, смущения в менструалния цикъл, брой бременности, раждания, евентуално мъртвораждания, аборти, други оплаквания от пикочо-половата система.
Професионална анамнеза: Болният работи като….професия, заемана длъжност ) при добри( лоши, нехигиенични) условия…..посочват се лошите условия ).
Социално-битови условия: Добри или лоши – Посочва се конкретно в какво се изразяват нехигиеничните условия на живот).
Вредни навици : Болният пуши по…..цигари дневно и пие по… грама( вино, бира или концентрат ).
Контакт с остри заразни и инфекциозни болести: Болният съобщава, че е бил в контакт с…..( отбелязва се болестта и кога е бил контактът ). Ако не съобщава подобни данни се отбелязва” не съобщава за контакт с остри заразни и инфекциозни болести”.
Заб: Анамнезата винаги се записва:
1. С думите на пациента.
2. В непряка реч
3. В хронологична последователност
4. В минало свършено време
5. Не се споменават имена на лекари, само здравните заведения, в които болният е бил лекуван.
6. Специфични изрази се записват , като ги е произнесъл болният и се поставят в кавички, диагнозите се изписват на български.