Аномалии ( дистокии ) на родовата дейност. Класификация, поведение и третиране.

• Дистокиите се наричат нарушенията на родовата дейност. Характеризират се с бавно, протрахирано протичане на раждането. По-стари названия са: родилна слабост – първична и вторична, протрахирано раждане, Inertia uteri, adinamia uteri. Срещат се при около 10 % от ражданията и са най- честата причина за оперативно родоразрешение.
• Класификация на дистокиите:

• Аномалии на родилните сили ( динамични дистокии ).
• Аномалии в предлежанието, позицията или развитието на плода.
• Аномалии на майчиния костен таз.
• Аномалии на мекия родилен канал.

• Динамични дистокии: представляват динамични нарушения на родилния процес. Възникват в резултат на аномалии на родилните сили ( маточна активност + коремна преса ). Най-важните показатели на родилния процес са дилатацията на маточната шийка и десцендирането на предлежащата част, съпоставени и двете спрямо времетраенето на раждането.
• Раждането протича в три периода.

1. Период на разширение на маточната шийка – продължителност 12-14часа при първораждали, 9-11 ч при многораждали
2. Период на раждане на плода  – започва с пълно разширение на маточната шийка и завършва с раждането на плода. Продължителност 1-2часа при първораждали, 0.5-1часа при многораждали. През този период към маточните контракции се добавят и напъните, които подпомагат експулсията на плода.
3. Плацентарен период – продължителност 3-30 минути.

Friedman разделя първия период на раждането на две фази:

• Латентна фаза – от началото на регулярните маточни контракции до разширяване на маточната шийка до 3см. През тази фаза разширението става бавно, около 1см/ч. Средната продължителност на тази фаза е 9ч за първескини и 5ч  за многораждали.
• Активна фаза – започва с разкритие от 3см и завършва с пълно разширение на маточната шийка.

От своя страна активната фаза се подразделя на три части:

• Акцелерационна част – продължава около 2 часа, при която разкритието на маточната шийка достига до 4см.
•  Част на максимален темп на разширение на шийката – протичаща за около 2часа, при което разкритието достига 8-9см.
•  Децелерационна част – продължава около 1 час, при нея темпът на разширение намалява.

Според някои автори латентната фаза не трябва да се включва в продължителността на раждането. За начало на раждането трябва да се счита началото на активната фаза.

• Класификацията на динамичните дистокии се базира на видовете отклонения от нормалния ход на раждането:
• Дистокии през първия период на раждането:

Удължена латентна фаза: Клинично за удължена латентна фаза се мисли ако тя продължи над 20 ч при първескини и над 14 часа при многораждали. Маточните контракции са нерегулярни, слаби и непроизводителни. Разширението на маточната шийка не се увеличава, предлежащата част не се спуска в празнината на таза.

Причини: ранно прилагане на седативни и аналгетични средства или епидурална анестезия, неблагоприятен акушерски статус, дисфункция на миометриума и др.

Поведение:

• Търпеливо изчакване
• Разхождане
• Седиране (аналгезия )
• Окситоцинова стимулация – окситоцинът се прилага под формата на инфузия. Съществуват много “протоколи” за извършване на окситоцинова стимулация на раждането. Най-широко използваният е следният протокол: 5 E Oxytocin в 500 мл 5% Серумна глюкоза

По време на окситоциновата инфузия, бременната не трябва да се оставя без наблюдение, трябва да се извършва постоянна оценка на маточните контракции и да се прекъсне инфузията ако те надхвърлят 5 за 10 минути или ако траят по-дълго от 1 минута, също така ако се появи децелерация на феталната сърдечна честота. Такава възможност съществува, особено ако се използват обикновените системи за венозна инфузия вместо инфузионните помпи или когато концентрацията на окситоцин в банката е висока ( 10Е в 500мл разтвор). При наличие на подобни прояви, незабавното прекъсване на инфузията  коригира нарушенията – плазмената концентрация на окситоцина спада бързо, тъй като времето на плазмен полуживот е около 5 мин.

• Изкуствено отваряне на околоплодният мехур
• Цезарово сечение при наличие на индикации от страна на майката и плода: кръвотечение, асфиксия на плода, инфекция, неправилно положение на плода, заболявания от неакушерско естество и др.

Тези мероприятия не бива да се прилагат по” азбучен ред “, а според конкретната акушерска ситуация. Прогнозата е благоприятна.

Удължена активна фаза:

Характеризира се със забавена дилатация на шийката или забавено спускане на предлежащата част. Среща се сравнително рядко, но е с по-неблагоприятна прогноза поради трудното й повлияване от терапевтично въздействие. Причините не са напълно изяснени. Придава се значение на пелвио– феталната  диспропорция ( недиагностицирана навреме ), отклонения от положението ( предлежанието ) на плода, нарушения в маточната активност, ексцесивно седиране ( с цел обезболяване ) и др.

• Friedman подразделя проблемите на активната фаза на протрахиране и арест на раждането:

Протрахирането на раждането го определя като:

• Протрахиране на  цервикалната дилатация – забавяне на разширението под 1.2см/ч при първескини и под 1.5 см/ч при многораждали.
• Протрахирано слизане на главата – забавя се десцендирането на предлежащата част под 1см/ч при първескини и под 2см/ч при многораждали.

Арестът на раждането го определя като най-сериозната дистокия. Усложнението е комплексно и включва:

• Арест на дилатацията на шийката ( вторично спиране на цервикалното разширение )– няма промяна в разширението в продължение на 2 часа.
• Удължаване на децелерационната фаза – над 3 часа при първескини и над 1ч при многораждали.
• Арест на десцендирането – спира слизането на предлежащата част над 1 час при първораждали и над 0.5 часа при многораждали. Това може да се установи само ако раждането е достигнало до децелерационната фаза,т.е разширението на шийката е 8.5-9см ( спускането на главата започва към края на активната фаза ).

Поведението: Тук е мястото за ” изкуство в акушерството” – подхода е индивидуален. При липса на фетално страдание не е оправдано да се избързва със завършване на раждането. При доказване на пелвио-фетална диспропорция – цезарово сечение. При липса на диспропорция – окситоцинова инфузия с цел вагинално раждане. Ако след стимулацията не се подобрява контрактилната активност на матката,т.е няма напредък в разширението на шийката и десцендирането на предлежащата част – цезарово родоразрешение.

• Дистокия през втория период на раждането:

Слаби напъни, в образуването на които се включва коремната преса. Добавянето на тази допълнителна родилна сила към маточните контракции съкращава родилния процес по време.

Причини: епидурална анестезия, неумението на бременната да се напъва, изтощение на майката, неправилни предлежания на плода ( задно, тилно ), граничните състояния на пелвио-фетална диспропорция, психични отклонения, обеситаз и др.

Поведение: Обучение за напъване, окситоцинова стимулация, форцепс или вакуумекстракция.

• Видове нарушения на маточната активност:

Матката на раждащата се разделя условно на два функционални сегмента:

• Горен активен сегмент, контрахиращ се периодично
• Долен пасивен сегмент, състоящ се от истмичната част на матката и нейната шийка, който се дистрахира.
• Маточното съкращение започва от дъното на матката ( fundus uteri ) и постепенно обхваща цялата матка до долния й сегмент, където мускулатурата е по-слабо развита.
• Хипотонична маточна дистокия: характеризира се с отклонения в интензитета, честотата и продължителността на маточните контракции, което води до родилна слабост. Тези контракции не са в състояние да осъществяват разширение на маточната шийка и десцендиране на предлежащата част.

Според времето на изява на родилната слабост се различава:

• Първична родилна слабост – когато е налице още в началото на родилния процес.
• Вторична родилна слабост – най-тежката форма на маточна дистокия – след етап на нормална или енергична родова дейност настъпва маточна хипокинезия. Спира разширението на шийката и десцендирането на предлежащата част.

Родилната слабост се наблюдава предимно при първескини с:

• Конституционални аномалии и други заболявания от неакушерско естество – маскулинен тип, затлъстяване, диабет и др.
• Хормонални нарушения, предизвикващи заболявания от гинекологично естество -олиго-, хипо-. дисменорея, късно менархе и др.
• Рефлекторни фактори, подтискащи маточните контракции – пълен пикочен мехур и ректум, липса на механично дразнене на парацервикалните ганглии от предлежащата част на плода и пр.
• Видове хипотонична маточна дистокия:

1. Маточна дистокия – възниква вследствие хипоплазия на матката, фиброзни изменения, преразтегната матка – хидрамнион, многоплодна бременност, едър плод, плацента превия, хидроцефалия и други.
2. Цервикална дистокия –

Първична – анатомична обусловеност.

Вторична – вследствие образуване на цикатрикси след аборти, раждания, конизация, серклаж и др.

Диагнозата се поставя въз основа на :

1. Забавено разкритие.
2. Забавено десцендиране на предлежащата част.
3. Характеристика на маточните контракции

• Под 2 контракции за 10 мин.
• Намалена амплитуда – под 30 mmmHg.
• Основен тонус – може да е нормален или понижен.

Поведение:

1. Изпразване на пикочния мехур и ректума.
2. Окситоцинова стимулация

Окситоцинът намалява мембранния потенциал – учестяване на контракциите, увеличаване силата и продължителността им.

Окситоцинът е незаменимо средство в борбата с родилната слабост при липса на следните контраиндикации:

• Механична дистокия.
• Интрапартална хипоксия на плода.
• След цезарово сечение – относителна индикация.

1. Цезарово сечение при непреодолима механична дистокия.
2. Форцепс/вакуумекстракция когато е сигурно, че раждането може да стане per vias naturales.

• Хипертонична маточна дистокия:

Характеризира се с повишен основен тонус на матката над 15-20mmHg и чести ( над 5 за 10 мин ) маточни контракции. Клинично се появява със силно болезнени маточни контракции. В паузата между контракциите матката остава тонизирана. Причината за това е наличието на множество центрове на възбуда и/или асинхронно разпространение на импулсите.

Етиология:

• Механична дистокия
• Предозиране с окситоцин.
• Преразтегната матка.
• Partus praecipitatus.
• Abruptio placentae.

Патофизиология:

Маточният хиперактивитет се представя със силно скъсени паузи между контракциите, в които матката не се отпуска напълно.

Форми:

• Clonus uteri – болката в късите паузи не изчезва – поради това, че основният маточен тонус е повишен, а амплитудата на контракциите е намалена, съответно раждането не напредва.
• Tetanus uteri – може да се развие първично или вторично, матката трайно се контрахира, раждането спира и плода може да загине от асфиксия. Причини: предозиране с окситоцин, верзио на плода, мануална екстракция при седалищно предлежание.

Тетаничната контрактура може да ангажира отделен сегмент от матката:

• Trismus uteri– тетанична контрактура на матката в областта на orifitium externum canalis cervicalis.
• Strictura uteri– тетанична контрактура в областта на пръстена на съкращението.
• Поведение: След преодоляване на маточния хипертонус раждането да бъде завършено. Прилагат се:

• Бета адреномиметици – Partusisten ( Fenoterol ).
• Спазмолитици
• Аналгетици
• Некоордиринирана маточна дейност – може да се наблюдава под няколко подвида, от които най-чести са:

• Спастичен пръстен – Представлява локална структура( спазъм ) на маточната мускулатура под формата на тетанична контракция. Спастичният пръстен най-често възниква на 7-8 см над orifitium externum canalis cervicalis и може  да се палпира през коремната стена, но тук трябва да се направи разлика с пръстена на Бандел при пелвио-фетална диспропорция.
• Маточни фибрилации – наблюдават се при наличие на няколко пейсмейкъра, действащи независимо. Матката се контрахира често, нерегулярно, т.е контракциите са неефективни.

• Обратен градиент на контрактилните вълни – представлява промяна в посоката на конрактилните вълни от долните маточни сегменти към фундуса на матката. Краен резултат е понижена контрактилна активност на матката и ненапредване на разширението на маточната шийка. Това състояние се среща често при “лъжливо раждане”.
• Ятрогенна дистокия – дистокия, предизвикана от страна на водещият раждането, т.е лекаря. Лекарят е решил да завърши раждането чрез цезарово сечение, но понеже липсват явни индикации за секцио, сам предизвиква такива т.е дистокии. Това се постига чрез окситоцинова стимулация на раждането при разкритие 1-2 см, високо разположена предлежаща част и неблагоприятен цервикален статус.
• Хиперактивна маточна дейност:  раждането протича за по-малко от 3 часа. Дължи се на хиперактивна маточна дейност и дейността на коремните мускули. Понякога бременната няма усещане за раждане поради безболезненост на маточните контракции. Преципитираното раждане крие опасности за майка и за плода.

Опасностите за майката са свързани с липсата на подготовка на меките тъкани на родилния канал -могат да възникват разкъсвания, хеморагии, амниална емболия.

Опасностите за плода са свързани с патологично силните и честите маточни контракции, които могат да предизвикват остра асфиксия ( поради намаляване на плацентарния кръвоток ) и по този начин да повишават интранаталната и перинаталната детска смъртност.

Missed labor – рядко състояние, при което раждането спира, плодът загива. При такива случаи трябва да се мисли и за абдоминална бременност.