Седалищно предлежание – видове. Биомеханизъм на раждането при седалищно предлежание. Усложнения за майката и плода.

• Седалищно предлежание на плода:

Спада към надлъжните положения. Детските тонове се чуват откъм гърба на плода.

Най-често плодът е в обичайния за края на бременността хабитус и има форма на яйце, в по-широката част на което е поставена главата.

Характерно за раждането в седалищно предлежание е това, че главата, която е най-голямата и най-твърдата част на плода, се ражда последна, т.е след раждането на цялото тяло, включително и на раменния пояс.

При седалищно предлежание на плода са възможни следните варианти:

1. Чисто седалищно предлежание.

При него двете крачета са сгънати в коленните и тазобедрените стави и са плътно притиснати към корема на плода. При вагиналното изследване крачетата не се опипват.

Основния ориентировъчен пункт при определяне положението на плода при всички седалищно предлежания е сакрумът, респективно гърбът на плода.

Седалищен диаметър се нарича линията, която свързва двата трохантера ( diameter bisiliacalis ) – размер 9.5 см. Съответната обиколка е 27 см. Това е обиколката на тази плоскост, с която седалището преминава през родилните пътища и по-специално през костния таз.

 Възможни са следните варианти на чисто седалищно предлежание:

А )  Сакрумът е обърнат наляво и напред към левия tuberculum ileopubicum. Положението е 1-ва позиция – преден вид ( гръб наляво и напред ). Означава се като sacro iliaca sinistra anterior ( SISA ). Бизилиакалният диаметър ( тазовият диаметър ) е във 2-ри кос диаметър.

Най-ясно се чуват детските сърдечни тонове левостранно от linea alba,  в областта на гръдния кош и плода.

За разлика от главичните предлежания при седалищното предлежание на плода гръдният кош е разположен по-високо ( към нивото на пъпа или над него ). Съответно на това и детските тонове се чуват по-високо, отколкото при главично предлежание на плода.

Б ) Сакрумът е обърнат десностранно и напред. Тазовият диаметър ( diameter bisiliacalis )съвпада с 1-кос диаметър на входа на таза. Положението на плода е 2-ра позиция – преден вид ( гръб надясно и напред ). Означава се като sacro iliaca dextra anterior -( SIDA ). Мястото на най-ясно чуване на детските сърдечни тонове е от страната на гърба на плода ( десностранно ) на нивото на гръдния му кош.

В ) Сакрумът е обърнат левостранно и назад – 1ва позиция- заден вид. Означава се като sacro iliaca sinistra posterior – SISP.

 Най-ясно се чуват детските тонове левостранно, по- встрани, отколкото при предните видове. Diameter bisiliacalis е в 1-ви кос диаметър на входа на таза.

Г ) Сакрумът е обърнат надясно и назад – 2ра позиция – заден вид ( гръб надясно и назад ). Означава се като sacro iliaca dextra posterior – SIDP.

Diameter bisiliacalis ( тазовият диаметър ) е във 2-ри кос диаметър на входа на таза.

Най-ясно се чуват детските тонове десностранно по-встрани, отколкото при предните видове и съответства на гърба на плода, респективно на гръдния му кош.

 2. Седалищно краково предлежание.

Заедно със седалището се напипва и едно от крачетата на плода ( стъпало ). Това е така нареченото непълно седалищно краково предлежание.

При други случаи може да се достигне и до двете крачета ( стъпала на плода ). Това положение се означава като пълно седалищно краково предлежание.

По-рядко може да се напипат колената на плода – коленно предлежание, което също може да е пълно ( предлежат и двете колена ) или непълно – палпира се само едно коляно, а другият крак е свит в тазобедрената и колянната става и остава притиснат към корема на плода.

• Биомеханизъм на раждането при седалищно предлежание на плода.

Наблюдава се при около 3 до 4 % от ражданията с едноплодна бременност ( средно около 3.5 % ).

В по-редки случаи седалищното предлежание на плода може да се промени спонтанно и да премине в главично няколко дни преди термина.

Към края на втория и началото на третия триместър седалищното предлежание на плода се среща по-често, отколкото главичното.

Заедно с напредването на бременността нараства честотата на случаите с главично предлежание и намаляват случаите със седалищно предлежание на плода.

Освен фактора недоносеност като причини за установяване на плода в седалищно предлежание играят роля и други фактори: прекомерно разтягане на предната коремна стена при многораждали, което се съпътства и от преразтягане на маточната стена, хидрамнион, многоплодна бременност, хидроцефалия, аненцефалия, структурни аномалии на матката, маточни тумори, неправилно положение на плацентата и др. При голяма част от случаите причината, поради която плодът е в седалищно предлежание, не може да се изясни.

• Диагноза на седалищното предлежание:

Диагнозата на седалищното предлежание се поставя въз основа на палпацията на корема ( прийомите на Leopold ) и вагиналното изследване. При много дебели коремни стени и при затруднено вагинално изследване се използва и ултразвуковото изследване.

При вагинално изследване се палпират ясно двата tubera ossis ischii , скротумът, глутеалната и ингвиналната гънка, отчетливо се палпират външните гениталии. Понякога непосредствено до седалището се палпира краче ( стъпало ) на плода. Положението на големия пръст на стъпалото може да ни улесни при уточняване на позицията на плода( посоката на гърба ). Разпознаването на седалищното предлежание е улеснено след пукане на околоплодния мехур.

Изследването е затруднено при силно изразен родилен оток в областта на седалището. При подобни случаи седалищното предлежание може погрешно да се приеме за лицево или челно предлежание.

• Механизъм на раждането:

Протичането на раждането при седалищно предлежание се различава съществено от това при главично предлежание.

При главично предлежание след раждането на главата, която е най-голямата част на плода, останалата част от тялото се ражда без особени затруднения. Обратно на това, раждането на седалището означава, че най-едрата част на плода- главата, предстои да се роди, и то в много кратки срокове ( минути ), което повишава риска за плода от хипоксия и за майката от тежки разкъсвания на маточната шийка, влагалището и перинеума.

В най-ранните стадии на раждането седалището се поставя с бизилиакалният си диаметър в напречния или в един от косите диаметри на входа на таза.

Понякога седалището остава подвижно над входа на таза и при първескини и започва да навлиза в тазовата празнина едва след установяване на по-силна родилна дейност и напреднало разширение на цервикалния канал. Подобна възможност не се среща много рядко и поради по-малките размери на седалището не трябва да се приема като резултат на пелвео-фетална несъвместимост ( несъвместимост между размерите на таза на майката и размера на седалището на плода ).

Спускането на седалището по протежение на родилния път става по-бавно отколкото при главично предлежание. Меките тъкани на седалището оказват по- слаб дилатиращ ефект върху маточната шийка и оттам по-слаб стимул за възбуждане на маточни контракции.

Най-често спускането в костния таз става така, че бизилиакалният диаметър на плода се поставя в един от косите диаметри на кухината на таза. Вътрешната ротация става на тазовото дъно, като предната половина на седалището стои по-ниско от задната. Водеща точка е os coccygis.

Достигайки тазовото дъно diameter bisiliacalis, който е 9.5 см, преминава в правия диаметър на изхода на таза. Завъртането е на около 45 градуса. В по-редки случаи частта от седалището, която е по- близо до сакрума, се завърта на 135 градуса и се поставя в близост до долния ръб на симфизата.

Предната половина на така ротираното седалище се подава през rima pudendi и опира в долния ръб на симфизата ( хипомохлион ). Издувайки перинеума, чрез латерална флексия на тялото се показва и задната половина на седалището. Гърбът е обърнат встрани. Крачетата на плода се раждат постепенно след раждане на седалището.

При седалищно предлежание плоскостта на прорязване е planum bisiliacalis със съответната обиколка circumferentia bisiliacalis, която е с дължина 27 см. Водещата част на плода – седалището, е с  относително по-малки размери. При доносен плод circumferentia bisiliacalis e 27 см.

Следва леко изразена външна ротация на седалището, при което рамената се поставят в този кос диаметър на входа на таза, в който е било поставено и седалището на плода. Така раменният пояс навлиза в дълбочина в костния таз.

След вътрешна ротация рамената на плода ( diameter biacromialis – 12 см. ) се поставят в правия диаметър на изхода на таза с гръб, обърнат встрани. Предното рамо е обърнато към симфизата и се ражда първо. Под издутия перинеум се ражда и задното рамо.

Плоскостта на прорязване за раменния пояс e planum biacromialis със съответна обиколка – circumferentia biacromialis – 35 см.

Главата на плода в положение на флексия навлиза в таза в един от косите му диаметри. При вътрешната ротация по правило тилът се насочва напред към долния ръб на симфизата. Над перинеума се раждат последователно брадичката, носът, челото и теменната област на плода.

Плоскостта на прорязване на главата е planum suboccipitofrontale,  с окръжност – circumferentia suboccipitofrontale – 32.5 см.

• Усложнения за майката и плода.
• Задържането на брадичката над горния край на симфизата:

При малка част от случаите гърбът на плода се завърта не напред, а назад и през долния ръб на arcus pubis преминава брадичката и лицето на плода. Това положение на главата, което е по-начало по неблагоприятно, може да доведе до неправилно извиване на роденото вече тяло на плода. Променяйки положението си от флексия в дефлексия, под симфизата се показват последователно брадичката, устата, носът и челото на плода.

Възможно усложнение при това положение на главата ( тил назад ) е задържането на брадичката над горния край на симфизата. Затруднено е спускането на главата към тазовото дъно и към изхода на таза.

• Шиниране на крачетата при чисто седалищно предлежание:

При чисто седалищно предлежание крачетата на плода може да са поставени опънати и притиснати към корема и гръдния кош на плода. Това затруднява страничната флексия на тялото и след достигане на тазовото дъно раждането се забавя и периодът на изгонването е удължен.

Крачетата на плода в случая действат като шини и ограничават подвижността на тялото – шиниране на крачетата при чисто седалищно предлежание.

• Замятане на ръчичките на плода ( едната или двете ):

Друго отклонение от нормалния ход на раждането при седалищно предлежание е т.нар замятане на ръчичката ( едната или и двете ).

По време на придвижването на тялото на плода в родилния път едната или и двете ръчички могат да се отделят от типичното си положение ( хабитус ), да изостанат от посоката на спускане и, придвижвайки се покрай лицето на плода, да останат повдигнати нагоре между главата и стената на родилния път – меки родилни пътища или костен родилен канал. Понякога ръчичката се замята назад към окципиталната област на плода.

Замятането на ръчичките е сериозно усложнение на раждането. При доносен плод и нормални размери на таза раждането през естествените родилни пътища не е възможно. Замятането на ръчичките може да се улесни от неправилно манипулиране с роденото вече тяло на плода – неправилна външна ротация на тялото, теглене, натиск през коремната стена върху главата на плода.

Най-същественото отличие на раждането в седалищно предлежание е това, че най-обемистата и твърда част на плода( главата ) се ражда последна.

• Притискането на пъпната връв между главата на черепа и костния таз:

След раждането на плода до пъпа главата започва да навлиза в костния родилен път. Раждането на долния ъгъл на лопатките съвпада с плътното навлизане на главата в костния таз, с което започва притискането на пъпната връв между главата на черепа и костния таз.

Притискането между двете кости води до рязко влошаване на кръвотока в пъпните кръвоносни съдове. Продължаващото навлизане на главата в костния таз влошава кръвообращението на плода и в кратки срокове води до хипоксия с опасност за живота на плода ( мозъчно увреждане като последица на хипоксията ).

Опасността от вътречерепни увреждания се повишава и от това, че главата навлиза в костния таз, без да е конфигурирана. При тези случаи конфигурирането на черепа трябва да стане бързо.

До раждането на долния ъгъл на лопатките поведението на акушера е очаквателно, но след това той трябва да се намеси и чрез съответна техника да улесни и съкрати времето от раждането на лопатките до раждането на главата. Това е времето, през което пъпната връв е притисната между черепа на плода и костите на малкия таз.

При запазени компенсаторни резерви ( неусложнена бременност и раждане до времето на притискането на пъпната връв), плодът може да понесе без увреждане пълното прекъсване на циркулацията в пъпната връв за период от 3 до 5 минути. При по-продължително спиране на кръвотока в пъпните кръвоносни съдове, опасността от интрапартална (по време на раждането ) смърт на плода нараства значително.

Необходимостта от ускоряване на последните етапи на раждането повишава и риска от травматични увреждания на майката.

• Раменен пояс на плода:

Следващото затруднение при раждането идва от страна на раменния пояс на плода, който при доносен плод е с обиколка 35 см.

Меките части, както и подвижността на ставите в раменния пояс, дават възможност за намаление на тази обиколка чрез притискане на меките тъкани и извиване на рамената напред.

Както седалището, така и раменният пояс дилатира до известен предел мекия родилен път, в това число и маточната шийка.

Спускащата се глава на плода среща значителна съпротива най-вече от страна на цервикалната тъкан, което е особено силно изразено при раждащите за първи път.

Раменният пояс предизвиква разширение на шийката, което по размери е по-малко, отколкото е необходимо за преминаване на главата на плода. Необходимостта от ускорено преминаване на главата през родилния път води до по-обширни разкъсвания на шийката. Твърдият череп на плода в случая е ” праг “, който маточната шийка трябва да преодолее в много кратък период от време- 2,3 минути. При главично предлежание разширението на шийката става много по-бавно, поради което разкъсванията са по-редки и по-слабо изразени.

Същото се отнася и за разкъсванията на перинеума. При главични предлежания особено при първескини разтягането на перинеума става по-бавно и е съпроводено с по-леки разкъсвания. При раждане в седалищно предлежание главата на плода, която е най-едрата му част, преминава през недостатъчно разтегнатия перинеум много по-бързо, с което се обясняват и по-обширните разкъсвания на влагалището и перинеума.

•  Ранното или преждевременно пукане на околоплодния мехур.

Често усложнение при седалищното предлежание е ранното или преждевременно пукане на околоплодния мехур.

При седалищно предлежание не е налице достатъчно плътно разделяне на предните от задните води. При всяка маточна контракция повишеното интраамниално налягане преодолява сцеплението между предлежащата част ( седалище ) и стените на родилния канал ( пръстен на съприкосновение ). При това задните води преминават покрай предлежащата част и проникват в долния полюс на околоплодния мехур, който се преразтяга. Твърде ранното пукане на мехура – при разширение 2-3 см, създава предпоставки за възходяща инфекция по време на раждането, за отслабване на маточните контракции, за протрахиране на раждането и за увреждане на плода.

Поради липса на добро сцепление между предлежащата част и стените на родилния канал са по-чести и случаите на пролапс на пъпната връв. Повишената опасност за плода при седалищно предлежание налага много внимателно проследяване на раждането, най-добре с акушерски монитор и с партограма. По този начин може да се открие в по-ранен стадий настъпило усложнение или прекомерно удължаване на раждането.

Родилната дейност при седалищно предлежание е по начало по-слаба както през първия, така и през втория период на раждането.

Седалището е по-меко и по-малко по обем от главата на плода. Упражнявайки по-слаб натиск върху долния утеринен сегмент и главно върху маточната шийка, то води до по-слаба рефлекторна възбудимост на маточната мускулатура и на мускулатурата на тазовото дъно. Като последица от всичко това имаме удължаване на раждането и повишена опасност за майката и за плода.

Общата продължителност на раждането не е увеличена значително в сравнение с тази при раждане в главично предлежание. Изходът на раждането и прогнозата за майката и новороденото са в значителна степен зависими от поведението на акушера, от неговото умение и професионализмът му.

Поведението при седалищно предлежание на плода е очаквателно при повишена готовност за оперативна намеса. Необходимо е да са извършени всички предварителни изследвания за евентуално цезарово сечение в хода на раждането.

Източници: Акушерство за студенти по медицина, под редакцията на проф. Карагьозов и проф. Ал. Хаджиев.