Нормално/еотокично/ раждане – клинично наблюдение и водене на раждането. Механизъм на раждане при тилно предлежание.

• Клинично наблюдение на раждането:

• Маточна активност – палпация и токография. Характеристики на маточната контракция: честота, продължителност, интервал, интензитет, основен маточен тонус;
• Промени в маточната шийка – скъсяване и разширение;
• Придвижване на главата в родилния канал;

• Спрямо linea interspinalis.
• Спрямо плоскостите на таза.

• Положение на sutura sagitalis и фонтанелите.
• Партограма.
• Наблюдение на състоянието на плода по време на раждането.
• Аускултация на детските сърдечни тонове( ДСТ ) ( акушерска аускултация ):

•  характеристика на ДСТ.
• Техника на акушерската аускултация;
• Кардиотокографско мониториране:

• Техника;
• Промени на ДСТ ( акцеларации и децелерации ):

1.  Акцелерации 1 тип – в периода между МК( маточните контракции ).
2. Акцелерации 2 тип – по време на МК.
3.  Акцеларации 3 тип – в началото или края на променливите или късни децелерации.
4.  Ранни децелерации – “огледален образ” на МК.
5. Късни децелерации – започват след началото на МК.
6. Променливи децелерации – нямат отношение към МК.

• Микрокръвен анализ на феталната кръв – техника и параметри;
• Фетална пулс-оксиметрия.
• Ръководене на раждането:

Различаване на действително започналото раждане.

Контракции на раждането	Подготвителни контракции
МК са на регулярни интервали	МК са нерегулярни
Интервалите постепенно се скъсяват	Интервалите са продължителни
Интензитетът им се повишава	Интензитетът не се променя
Дискомфортът е локализиран в кръста и ниско в корема	Дискомфортът е главно ниско в корема
Дискомфортът не изчезва след седиране	Дискомфортът отзвучава след седиране
Маточната шийка се скъсява и дилатира	Маточната шийка не търпи промени

• Амниотомия – след достигане на пълно разкритие, целостта на околоплодният мехур се явява препятствие за напредване на раждането. Тогава спонтанно или изкуствено пукане на околоплодният мехур ( ОМ ) е навременно. Пукането на ОМ преди пълно разкритие или преди започване на раждането на термин е преждевременно. Пукането на ОМ преди достигане на термина е предтерминно.

• Ускоряване на раждането.
• Подобряване на ефективността на МК.
• Намаляване на болковото усещане и потенциране ефекта на спазмо-аналгетиците;
•  Индукция на раждането.
• Индикации за амниотомия:

• Пълно разкритие;
• Плосък или задебелен ОМ.
• Вторична родова слабост при напреднало разкритие;
• Хидрамнион.
• Ниско прикрепена или маргинално прикрепена плацента;
• Абрупцио плаценте.
• За ускоряване на раждането при застрашаващи живота на майката състояния;
• Състояния, които налагат прекъсване на бременността без да се отлага.
• За извършване на други интервенции.
• Условия за амниотомия:

• Добре фиксирана глава.
• Поне 4-5см разкритие.
• Стимулация на родилната дейност:

Цел: да се засилят и регулират МК.

Индикации:

• Слаба родилна дейност – под 30 mmHg, честота под 3/10 мин, основен тонус под 8mmHg.
• Протрахиране на раждането – под 1/1.5см/ час разкритие или неспускане на предлежащата част;
• Задно-тилни и нискостепенни дефлексионни предлежания;
• Поява на начални белези на фетално страдание;
• Дава се окситоцин – 5Е в 500мл 0.9 % NaCl;
• Условия:

• Отворен ОМ;
• Кардиотокографско изследване;
• Контраиндикации:

• Пелвеофетална несъвместимост;
• Напреднала асфиксия.

При липса на отчетлив ефект – преоценка на поведението.

• Механизъм на раждане при тилно предлежание:

В механизма на раждането при тилно предлежание се различават следните основни етапа: ангажиране на главата в малкия таз, спускане на главата, флексия, вътрешна ротация, дефлексия, външна ротация, раждане на рамената и останалата част от тялото на плода.

Етапите от раждането протичат едновременно. Описанието им поотделно се прави от съображения за по-добро разбиране на механизма на раждането.

Натискът върху предлежащата част, осъществен от родилните сили, предизвиква частично разместване на костите на черепа ( конфигурация ), с което се улеснява преминаването на черепа покрай неравните стени на костния родилен канал. Така след започване на раждането плодът от яйцевидна придобива форма по-близка до цилиндричната. Гръбначният стълб е изправен, а не леко прегънат напред, както е обичайният хабитус на плода към края на бременността. Горните и долните крайници са по-плътно притиснати към корема и гърдите на плода.

1. Ангажиране на главата в малкия таз.

При това положение най-големият напречен размер на главата ( бипариеталният ) е преминал през входа на таза ( linea terminalis )  и е навлязъл в кухината на таза. При първескини това става 2-3 седмици преди термина, а при многораждали- едва след започване на родилната дейност.

Главата на плода навлиза в таза най-често в напречния или понякога в един от косите размери на входа на малкия таз.

Спускайки се в малкия таз, сагиталният шев на черепа на плода невинаги е разположен точно по средата между симфизата и промонториума ( анатомичен напречен диаметър = 11 см ). Чрез изместване на една от париеталните кости напред или назад, стреловидният шев се поставя в акушерския напречен диаметър на входа на таза, който е 13.5 см и е разположен по назад от анатомичния, на около 5 см пред промонториума.

Това леко наклоняване на главата встрани и поставяне на едната париетална кост напред към симфизата или назад към промонториума се нарича асинклитизъм.

Имаме два вида асинклитизъм:

•  Заден асинклитизъм се означава този, при който задната теменна кост е разположена по-ниско и е водеща. Стреловидният шев е изместен напред.
• Преден асинклитизъм се означава този, при който предната теменна кост е водеща и е обърната напред към симфизата. При това положение стреловидният шев е изместен назад към промонторума.

Умерено изразен асинклитизъм като временен етап на раждането се среща при около    75 % от нормално( неусложнено ) протичащите раждания.

При някои аномалии на таза, главата на плода може да остане трайно в асинклитично положение, което води до усложнение на раждането.

2.Спускане на главата в кухината на таза.

При първескини и при липса на несъответствие между размера на главата на плода и размерите на костния таз, спускането в малкия таз става в последните 2-3 седмици преди определения термин на раждането. При многораждали главата навлиза в таза едва при наличие на изразена родилна дейност.

3. Флексия на главата.

Този процес започва тогава, когато спускащата се в таза глава започне да среща съпротива от страна на маточната шийка, от стените на костния таз или от неподатливата мускулатура на тазовото дъно. Флексията настъпва под въздействие на натиска от страна на родилните сили, пренесен върху главата чрез гръбначния стълб на плода.

Гръбначният стълб е фиксиран към главата в задната й субокципитална област, където се предава и натискът от родилните сили. По този начин тилът по-лесно преодолява съпротивата на тъканите, образуващи родилния канал, и започва да се спуска напред.

Предната част на черепа, която стои по-далеч от точката на натиска изостава в движението си, с което се предизвиква флексия на главата. При това положение брадичката на плода се приближава плътно до гръдната кост.

Преди флексията главата е поставена в малкия таз с diameter frontooccipitale (12 см ), със съответна обиколка – circumferentia frontooccipitalis, 34 см. След флектиране на главата тя се поставя в малкия таз с по-малкия diameter suboccipitobregmatica ( 9.5 см ) и съответната по-малка обиколка – circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.

В началните стадии на спускането в малкия таз главата в поставена в индифирентно ( предно-черепно ) положение. В процеса на спускането, срещайки прогресивно увеличаващата се съпротива от страна на родилния път, настъпва по описания по-горе механизъм и флексията на главата. Спускането и флектирането на главата са процеси, които протичат едновременно, но за по-голяма яснота се разглеждат поотделно.

4. Вътрешна ротация на главата.

Най-често това става на тазовото дъно. Стреловидният шев от напречния или от един от косите диаметри преминава в правия диаметър на изхода на таза. Малката фонтанела се насочва напред към симфизата.

При предните видове( гръб обърнат встрани и малко напред ) главата се завърта на около 45 градуса, а при задните видове на около 135 градуса. В по-редки случаи малката фонтанела се насочва назад към сакрума ( заден вид на тилните предлежания ).

Вътрешната ротация е винаги свързана с известно спускане на главата в родилния канал. При около 2/3 от ражданията вътрешната ротация става тогава, когато главата на плода достигне до резистентното тазово дъно ( тазовата мускулатура ). При около 5 % от ражданията вътрешна ротация на главата не настъпва и тя се ражда със стреловиден шев в напречния диаметър на изхода на таза. Това са случаи с по-дребен плод или с по-широк таз.

Факторите, които обуславят вътрешната ротация на главата са следните:

• M.levator.ani разположен V- образно между os pubis и os sacrum.
• Spinae ossis ischii, които проминират към кухината на малкия таз и определят най-малкия размер на таза, през който преминава главата на плода (напречния размер на стеснението на таза ). 5.Дефлексия на главата.

След завършване на вътрешната ротация водещият пункт- малката фонтанела, достига до вулвата. Окципиталната област на плода опира в долния ръб на симфизата. Еластичният перинеум в съчетание с изгонващите сили води до дефлексия на главата. Главата се завърта от положение на флексия в положение на дефлексия. Завъртането става около частта на тила, разположена под protuberantia occipitalis externa. Точката, около която се завърта главата се нарича хипомохлион.

Под влияние на изгонващите сили заедно с дефлексията под перинеума се показва лицето и накрая брадичката на плода. С това завършва раждането на главата на плода!

6.Външна ротация.

От времето, когато главата е достигнала до тазовото дъно и започва да врязва и прорязва, раменният пояс навлиза в малкия таз с diameter biacromialis.

Биакромиалният диаметър се поставя в напречния или в един от косите диаметри на входа на таза. След раждането на главата раменният пояс е достигнал вече дилатираното от главата тазово дъно.

Под влияние на изгонващите сили раменният пояс се завърта така, че diameter biacromialis се поставя в правия размер на изхода на таза. Това става под влияние на същите фактори, които поставят и стреловидният шеф в правия диаметър на изхода на таза – мускулатурата на тазовото дъно и особеностите във формата на вътрешната повърхност на костния таз.

Главата следва завъртането на раменният пояс, така че при 1ва позиция ( гръб наляво), лицето на плода е обърнато надясно към срещуположното бедро на майката.

При 2ра позиция ( гръб надясно ) външната ротация на главата на плода става така, че лицето се обръща наляво към лявото бедро на майката.

7.Раждане на раменния пояс и тялото на плода.

По време на следващите напъни под симфизата се подава предното рамо, а след него под перинеума и задното рамо. Останалата част от тялото на плода се ражда неспосредствено след раждането на раменният пояс.

Описанието на механизма на раждането при тилно предлежание показва, че най-продължителен период от време отнема раждането на главата и на второ място на раменния пояс. Раждането на гръдния кош и корема може да създаде проблеми само ако в тази област от тялото е налице по-голяма туморна формация, която да е механично препятствие за раждането.

По описания начин протича раждането при случаите, когато след вътрешната ротация на главата тилът на плода ( малката фонтанела ) се насочи напред към симфизата – предно тилно предлежание.

В по-редки случаи тилът се насочва назад към сакрума, и спускайки се дълбоко в таза, остава в това положение до края на раждането. Това положение на плода се означава като задно тилно предлежание.

Полезен линк с информация по темата: https://geekymedics.com/mechanism-of-labour/

Полезно видео по темата: