Хиперкортицизъм – синдром на Кушинг; болест на Кон, адреногенитален синдром

• Определение: Хиперкортицизмът е сборно понятие, което означава повишена функция на надбъбречната кора. В зависимост от вида на хормоналната продукция се разграничават: хиперглюкокортицизъм, хиперминералкортицизъм и хиперандрогенизъм.

Хроничният хиперглюкокортицизъм, независимо от разнообразните причини, които го пораждат, се обозначава с общия термин синдром на Кушинг.

• Етиология:

Най-честите причинители на хиперглюкокортицизмът ( синдромът на Кушинг ) са:

• Аденом.
• Микро и макронодуларна хиперплазия.
• Карцином.
• Клинична картина:

Развитието на Синдромът на Кушинг обикновено е неусетно, симптомите се разгръщат бавно в продължение на месеци и години поради постепенно проявяващите се ефекти на хроничния, обикновено умерен кортизолов излишък върху метаболизма и общото състояние.

Основните метаболитни прояви при синдрома на Кушинг са:

• Затлъстяване.
• Хипертония.
• Глюкозен толеранс. Болните често развиват стероиден захарен диабет.
• Затлъстяване:

Прогресиращото центрипетално затлъстяване, обикновено е първи и най-чест симптом, особено при жени. То включва лицето, шията, туловището и коремната област. Крайниците, обратно изтъняват, глутеалната мускулатура атрофира, което придава характерна форма на туловището.

Отлагането на подкожна мастна тъкан по бузите и брадичката придава характерно окръгляне на лицето- т.нар facies lunata(луновидно лице ). Шията изглежда къса и дебела поради отлагане на мастна тъкан около 7-ми шиен прешлен с образуване на мастна гърбица, т.нар ” биволски врат”.

• Кожно-дистрофичен синдром.

Поради нарушената функция на растежните фактори и намалената колагенова синтеза в резултат на глюкокортикоидния ексцес кожата атрофира, stratum corneum изтънява, подкожната мастна тъкан изчезва и отдолу прозират кръвоносните съдове. Раните заздравяват трудно, кожата става лесно ранима и при леки травми се образуват петехии и суфузии. В зоните на непрекъснато преразтягане( корем, туловище ) се образуват широки и дълбоки червено-виолетови стрии. Хиперпигментацията се наблюдава при повишени нива на АКТХ, който се явява основният пигментиращ хормон при хора, действайки върху рецепторите на меланоцитостимулиращият хормон. Тя е по-слаба в сравнение с наблюдаваната при първичен хипокортицизъм( болест на Адисон ).

От кожнодистрофичните симптоми налице са още акне, хирзутизъм, алопеция.

• Сърдечно-съдови симптоми:

Артериалната хипертония се открива в повече от 80 % от случаите и е трудно лечима. Рискът от атеросклероза е висок. Тромбофлебитът и тромбоемболичните епизоди са с повишена честота. Пациентът е с повишен риск от тромбози.

• Скелетно-мускулни промени:

Дифузната остеопороза с различна тежест е важна клинична проява на заболяването. Засягат се предимно трабекуларните кости, тъй като там костната обмяна е по-интензивна.

Мускулната слабост е честа проява на заболяването, особено в по напреднала възраст.

• Метаболитни нарушения:

Наблюдава се дислипидемия. Най-общо е доказано стимулиране на ендогенния синтез и метаболизъм на VLDL и оттам – повишаване нивото на триглицеридите и холестерола.

Отоците са също често срещан симптом.

• Гонадни смущения:

При жените са чести менструалните нарушения( основно олиго и аменорея ).

При мъжете тестикуларната продукция на тестостерон е потисната от повишения кортизол. Това може да доведе до загуба на либидо и импотентност.

• Диагноза:
• Хормонални изследвания:

• Плазмен АКТХ.
• Плазмен кортизол (измерен в 8ч и 22ч ).
• Свободен кортизол в 24-часова урина.
• Свободен кортизол в слюнка в късните часове – към 23ч.

Плазменият АКТХ варира в твърде широки граници и може да бъде показателен само при много ниски стойности, суспектни за АКТХ-независима форма, и при повишени- за АКТХ зависима форма. Ексцесивно повишените стойности са характерни за ектопичен АКТХ – синдром.

Плазменият кортизол се изследва сутрин в (8ч ) и вечер в (22ч), защото нивата на хормона са различни. Най-високи са сутрешните нива на кортизола и най-ниски са вечерните. При Кушинг този денонощен ритъм на кортизола може да е нарушен, а стойностите са задължително завишени.

           Образни изследвания:

• Компютърна томография ( КТ ).
• ЯМР на хипофизата със или без контраст за визуализиране на лезии в областта на жлезата.
• Функционални изследвания- супресионни дексаметазонови тестове.

• Експресен блокаж( кратък нощен тест ):  Дава се 1мг дексаметазон в 22ч, следван от измерване на сутрешен кортизол. С помощта на експресният блокаж отдиференцираме псевдокушинг( затлъстяване, алкохолици, депресия ) от кушинг. Ако се подтисне нивото на кортизола, имаме псевдокушинг. Преминаваме към малък блокаж, ако не се подтисне.
• Малък блокаж : Дава се 2мг дексаметазон на ден в 2 поредни дни. Нормално на 2-рият ден трябва да се отчете спадане на кортизола в урината. Малкият блокаж ни казва дали има хиперкортизолемия.
• Голям блокаж: Дава се 8мг дексаметазон на ден в 2 поредни дни. Големият блокаж служи за отдиференциране болестта на Кушинг от ектопичния АКТХ-синдром.
• Лечение :
• Оперативно:

При болестта на Кушинг метод на избор е транссфеноидалната аденомектомия.

При рецидив или неоперабилни случаи се прилага телегаматерапия на хипофизата.

При първични надбъбречнокорови форми отново оперативното лечение е средство на избор- едностранна или съответно двустранна адреналектомия.

• Медикаментозно:

Дават се блокери на стероидогенезата( митотан ) и кетоконазол( антимикотичен препарат ).

Болест на Кон.

• Определение:

Първичният хипералдостеронизъм ( Болест на Кон ) е синдром, дължащ се на повишена продукция на алдостерон, която е независима или полунезависима от РААС( ренин-ангиотензин-алдостероновата система ).

Алдостеронът е ключов хормон на минералната обмяна. Той регулира нивата на Na+ и К+ в кръвта.

• Етиология: Най-честите причинители на хипералдостеронизмът ( Болест на Кон ) са:

• Идиопатичен.
• Аденом.
• Хиперплазия.

Най-често се касае за аденом (65% ) на надбъбречната кора.

Описани са два типа на фамилен хипералдостеронизъм:

• Тип 1 фамилен хипералдостеронизъм( Дексаметазон зависим алдостеронизъм )
• Тип 2 фамилен хипералдостеронизъм

Дексаметазон зависимият алдостеронизъм( тип 1 фамилен хипералдостеронизъм ) се унаследява по автозомно-доминантен път и се характеризира с различна степен на хипералдостеронизъм и с потисната алдостеронова секреция под влияние на екзогенни глюкокортикоиди.

• Клиника:

Основните прояви на първичния хипералдостеронизъм са артериалната хипертония и хипокалиемия. Субективните оплаквания се определят от степента на хипокалиемията и метаболитната алкалоза. Най-често се наблюдават лесна умора, отпадналост, безсъние, никтурия, главоболие( астеноадинамични прояви ).

Свръхпродукцията на алдостерон води до повишаване на съдържанието на натрий и понижаване на съдържанието на калий в кръвта. Това води до клинично значими хипернатриемия, хипокалиемия и метаболитна алкалоза. Алкалозата се усложнява като води след себе си и хипокалциемия – понижаване на плазмените нива на калций.

• Диагноза:
• Лабораторни изследвания:
• Изследва се съотношението на серумният алдостерон/ плазмената ренинова активност. Нормалното съотношението е под 20. Имаме висок алдостерон и нисък ренин.
• Образни изледвания: Прави се КТ.
• Лечение:
• Хирургично: Лечението на първичния хипералдостеронизъм, дължащ се на аденом( много рядко карцином ) е оперативно, като метод на избор е лапароскопският. При 40-65% от оперираните остава лекостепенна хипертензия.

Предоперативно ( поне 6 седмици ) е необходимо да бъде коригирана хипокалиемията със спиронолактон, който се спира след интервенцията. Spironolactone и Eplerenone са калий съхраняващи диуретици, които усилват изхвърлянето на натрий и течности от организма, като същевременно задържат калия. Така те нормализират кръвното налягане и електролитния баланс, с което се овладяват всички симптоми на заболяването – както мускулни, така и кардиологични.

• При болните с дексаметазон-зависим хипералдостеронизъм лечението е с дексаметазон в доза 0.5-1мг дневно, нормализира кръвното налягане и хипокалиемията за 3-4 седмици.

Адреногенитален синдром.

• Определение: Терминът адреногенитален синдром се отнася до всички патологични състояния, които възникват в резултат на повишена секреция на полови хормони от надбъбречната кора и водят до различни по степен промени във вътрешните и външните гениталии и вторичните полови характеристики.
• Видове адрогени: тестостерон, андростендион.
• Етиология:

• Вродена надбъбречнокорова хиперплазия –основна причина за 90-95% от случаите с адреногенитален синдром.
• Аденоми и Карциноми – много по-рядка причина за адреногенитален синдром са надбъбречнокоровите тумори, продуциращи андрогени и естрогени.
• Вродената надбъбречнокорова хиперплазия бива:

• Пълна ( дефицит на 21-хидроксилаза )
• Непълна – среща се в късна възраст.

Имаме ензимни блокове, при което всичко преди блока се увеличава, а след блока се намаля.

Мъжа – типичен херкулес

Жената– Псевдохермафродизъм.

Жените са с олигоаменорея, трудно забременяване. Имат хирзутизм.

Болните са със завишено либидо.

Определение: Терминът адреногенитален синдром се отнася до всички патологични състояния, които възникват в резултат на повишена секреция на полови хормони от надбъбречната кора и водят до различни по степен промени във вътрешните и външните гениталии и вторичните полови характеристики.

Етиология:

Основна причина, обхващаща около 90-95% от случаите с адреногенитален синдром, е вродената надбъбречна корова хиперплазия.