Тиреотоксикоза – класификация, етиология,патогенеза, клинична картина, диагноза и лечение.

• Определение: Тиреотоксикозата е клиничен синдром характеризиращ се с многобройни нарушения в метаболизма и функциите на организма, предизвикани от повишеното ниво на щитовидни хормони ( Т3 и Т4 ) в циркулацията.

Терминът хипертиреоидизъм се отнася за тези нарушения свързани със свръхпродукция на щитовидни хормони от самата щитовидна жлеза.

Класификация:

Тиреотоксикозата се разделя на :

• Тиреотоксикоза с хипертиреоидизъм. ( А )
• Тиреотоксикоза без хипертиреоидизъм. ( Б )

Тиреотоксикоза във връзка с хипертиреоидизъм. ( А )	Тиреотоксикоза без хипертиреоидизъм (Б)
Базедова болест	Подостър тиреоидит на Де-Кервин
Базедовифицирана токсична нодозна(многовъзлеста ) гуша	Тих, послеродов тиреоидит с преходна тиреотоксикоза
Токсичен аденом	Амиодарон асоцирана тиреотоксикоза( Тиреоидна деструкция от амиодарон ).
Йод Базедов (йодно предозиране )	Предозиране с щитовидни хормони( Thyrotoxicosis facticia )
Струма оварии
TSH секретиращ хипофизен аденом
Трофобластен тумор
Мола хидатидоза ( хорион-гонадотропин секретиращи тумори )

Амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза( АИТ ): Амиодаронът е йод-съдържащ антиаритмичен медикамент,използван за лечение на надкамерни и камерни тахиаритмии, предсърдно мъждене и трептене. Молекулата му съдържа 37 % неорганичен йод, от който 10 % ежедневно се дейодира в организма. Елиминационният плазмен полуживот на Амиодарона е около 60 дни. ( т.е 60 дни са нужни на тялото да се изчисти от йода ). Амиодаронът има директен цитотоксичен ефект върху тиреоцитите, предизвиквайки по този начин деструкция и увеличено освобождаване на щитовидни хормони в плазмата.

Типове амиодарон-индуциран хипертиреоидизъм:

• Тип 1 – при предходно увредена щитовидна жлеза по типа на йодиндуциран хипертиреоидизъм.
• Тип 2 – деструктивен тип тиреотоксикоза.

Заболяванията от група А са с повишена Радиойод каптация ( РЙК ).

Заболяванията от група Б  са с понижена Радиойод каптация ( РЙК ).

Етиология и патогенеза:

Базедовата болест е органоспецифично автоимунно заболяване с подчертана наследственост. Болестта протича с хронично- рецидивиращ ход.                           Клиничната й картина включва екзофталм, дифузно увеличение на щитовидната жлеза ( “гуша” ) и тахикардия ( т. нар патогномонична триада ).

Причината може да е ендогенна, екзогенна:

• Ендогенни фактори – Генетична предекспозиция ( HLA- B8 ), расови особености, пол.
• Екзогенни фактори – Инфекции, Стрес, Йоден ексцес, Радиация, Тютюнопушене, Бременност.

Откриват се повишени титри на:

• TSH рецепрорни антитела ( ТТХ рецепторни антитела, TRAK, TRAb ).
• Тиреопероксидазни антитела ( ТPO Аb ) = MAT микрозомални антитела.
• Тиреоглобулинови антитела ( TG Ab ).

Базедовата болест е най-честата причина на хипертиреоидизъм. Базедовата болест е причина за 60-80% от случаите на тиреотоксикоза, като тази честота е варираща за различните популации и зависи главно от консумацията на йод ( голямата йодна консумация е свързана с повишена честота на Базедова болест ). Заболяването има фамилен характер, като при бялата раса е свързано с повишена честота на хаплотипа    HLA – B8. При жени честотата е приблизително 2 %, докато при мъже е 10 пъти по рядка.

Заболяването най-често се проявява след пубертета, между 20-50 години.

Клинична картина:

Клиничните прояви на тиреотоксикозата зависят от тежестта на заболяването, възрастта на пациента, присъствието или липсата на екстратироидни прояви и специфичните нарушения предизвикани от тиреотоксикозата.

• Симптоми и клинични белези:

• Нервна система : Водещи симптоми са нервност и вътрешно напрежение, емоционална лабилност, намалена концентрация, психомоторна възбудимост, бързи рефлекси, инсомния. Много чест симптом е финият тремор на ръцете, добре видим при протягане на ръцете напред и разгъване на пръстите.
• Костно-мускулна система:  Мускулите са слаби и атрофични поради повишения мускулен катаболизъм. Директният ефект на тиреоидните хормони върху костната резорбция води до  остеопения и остеопороза при дълготраеща тиреотоксикоза.
• Сърдечно-съдова система: Синусова тахикардия, абсолютна аритмия при предсърдно мъждене. Високата сърдечна фракция на изтласкване повишава пулсовата честота, пулсовото налягане и предизвиква наличие на аортен систолен шум. Пациенти с дълго продължаваща тиреотоксикоза развиват тиреотоксично сърце, което е причина за сърдечна недостатъчност независимо от високия сърдечен дебит.
• Метаболизъм:  Тиреотоксикозата предизвиква необяснима загуба на тегло, въпреки повишеният апетит, дължаща се на ускорен метаболизъм. Повишената топлопродукция се придружава от повишена потливост и лека полидипсия. Повечето пациенти предпочитат ниските температури. Инсулиновите нужди при диабетно болните се увеличават.
• Гастро-интестинална система:

Често се срещат  увеличен по брой дефекации, но рядко има диариен синдром.

Ненормалните чернодробни функционални тестове отразяват нарушения в метаболизма предизвикани от напреднал хипертиреоидизъм.

• Кожа и кожни придатъци:  Болните са с топла, мека и изпотена кожа, създаваща впечатление за кадифена. Онихолизата е белег за дълго персистиращ хипертиреоидизъм. Налице е червен дермографизъм, понякога палмарен еритем и телеангиектазии.

Космите на косата изтъняват, среща се алопеция, която може да бъде елемент от автоимунно асоцирано заболяване.

Дерматопатията е рядка и се манифестира със задебеляване на кожата в претибиалните зони подобно на портокалова кора. Тироидната акропахия се проявява под форма на барабанни пръсти и периостални промени.

• Репродуктивна система:  При хипертиреоидизмът се наблюдава намаляване на фертилитета при жени и може да доведе до олиго- или аменорея. При мъже може да се наблюдава намалено количество на спермата, заедно с наличие на импотенцио.
• Щитовидна жлеза: При Базедова болест щитовидната жлеза обикновено е дифузно увеличена с твърда консистенция, но по- малко в сравнение с многовъзлеста гуша и тиреоидит на Хашимото. Увеличената и хиперфункционираща жлеза е с повишен кръвоток, което е причина за палпиране на трил.
• Очен анализатор:  Ретракцията на клепача( лагофталм ) и екзофталм могат да се появят при всяка форма на тиреотоксикоза, като резултат на симпатикотония.        При Базедовата болест обаче, са налице специфични симптоми, които се определят като Базедова офталмопатия или тиреоид-асоцирана офталмопатия ( ТАО ). Само някои от болните с това нарушение имат клинични доказателства за офталмопатия ( в останалата част се долавя само увеличение на очедвигателните мускули ).

Причината е автоимунна:

• Налице е екзофталм, инекция и хемоза на конюктивите, периорбитален оток.
• Увеличението на външните очни мускули и фиброза водят до намаление на очедвигателната активност и диплопия.
• Повишеното налягане върху очния нерв или кератит могат да доведат до слепота.

За клинична оценка на ТАО се използва класификацията NOSPECS, отразяваща степента на засягане на орбитите и тяхното съдържимо.

Класификацията NOSPECS

0 = No signs or symptoms ( Липсват оплаквания и клинични симптоми.

1 = Only signs ( lid retraction ), no symptoms. ( Само наличие на лагофталм, без оплаквания.

2 = Soft tissue involvement (periorbital edema )/ Мекотъканни промени( периорбитален оток )

3 = Proptosis ( > 22mm )/ Екзофталм над 22мм.

4 = Extraocular muscle involvement( diplopia )/ Засягане на очедвигателните мускули ( двойно виждане ).

5 = Corneal involvement / Засягане на корнеята.

6 = Sight loss/ Намаление/ загуба на зрителна острота.

Най-ранните симптоми на ТАО са чувство за дискомфорт в очите и сълзотечение. 1/ 3 от пациентите имат проптоза, която се определя посредством екзофталмометър на Хертел, като стойности над 20 мм за кавказката раса се приемат за патологични.

• Лечение на тиреоидната офталмопатия:

Лека: Офталмопатията не изисква активно лечение, когато е лека, тъй като е възможно спонтанно подобрение. Необходимо е нормализиране на тиреоидните хормонални нива, преустановяване на тютюнопушенето и разясняване естеството на заболяването на пациента. Зрителният дискомфорт може да се подобри чрез прилагане на изкуствени сълзи и използване на тъмни очила. Периорбиталният оток може да се намали при приемане на диуретик и при спане на по-висока възглавница. Лекостепенната диплопия може да се коригира чрез поставяне на подходящи призми към очила. За пациенти с остри инфилтративни прояви е полезна фонофореза на орбитите с хидрокортизон.

Средната към тежка офталмопатия, със засягане на очния нерв или с хемоза предразполагаща към засягане на корнеята, изисква спешно и адекватно лечение от ендокринолог и офталмолог. В част от случаите се постига ефект от лечение с кортикостероиди( преднизолон ) – на 1-во място интравенозни, а на 2-ро перорално лечение. С добър ефект е прилагането на перкутанна телегаматерапия на орбитите в комбинация с кортикостероиди ( КС ). В случаите, когато процесът напредва, независимо от вземането на всички горепосочени мерки, се препоръчва орбитална декомпресия.

• Форми на тиреотоксикозата: лека, средно-тежка и тежка. Над 120 удара в минута говорим за тежка тиреотоксикоза. Пациентите губят между 20 и 50 % от теглото си.
• Усложнения на тиреотоксикозата: Тиреотоксична криза, Остеопороза,Кардиомиопатия, Кахексия.

Тиреотоксичната криза: Тиреоидната криза е заплашващо с летален изход състояние, предизвикано от декомпенсирана, тежка тиреотоксикоза. Пациентите са с тахикардия, фебрилитет, безпокойство или психоза, гадене, повръщане и/ или диария. Това може да е в резултат на продължително нелекуван хипертиреоидизъм.

Лечение: Лекува се по правилата на интензивната медицина, като освен тиреостатичното лечение особено внимание се отделя на общите мероприятия. Смъртността при разгърната тиреоидна криза надхвърля 50 %.

• Диагноза на тиреотоксикозата:

• Тестове определящи тиреоидната дисфункция – FT3 и FT4 концентрации са повишени при почти всички хипертиреоидни пациенти.
• TSH е недоловим или под долната граница на нормата.
• ТSH – рецепторните антитела ( TRAK ) се позитивират в >1/3 от болните с болест на Базедов – Грейвс.
• Тиреопероксидазните антитела ( ТPO ) са положителни при болестта  на Базедов- Грейвс в 80 % и значително увеличени при болни с Хашитоксикоза.
• Сцинтиграфия на щитовидната жлеза определя наличието на тиреоидна автономия – токсичен декомпенсиран аденом в десния лоб на щитовидната жлеза.
• Ехография – Ехографски при Базедовата болест се изобразява дифузна хипоехогенност на паренхима с повишен доплеров кръвоток.
• Лечение на тиреотоксикоза:

1. Медикаментозно.
2. Оперативно .
3. Радийодлечение.

• Медикаментозно :
• Тиреостатици:

Представители: Метизол, Тирозол, Пропицил ( пропилтиоурацил ).

Дозиране: Започва се с висока доза и с времето се редуцира. Общата продължителност на лечението между една година и половина и 2 години.

Нежелани лекарствени реакции: промени в чернодробните показатели, агранулоцитоза, уртикария.

С ниска цена са. Пациентите имат добър отговор към лечението.

• Бета блокери- Пропранолол: Пропранололът подтиска повишената адренергична активност, както и конверсията на T4 в Т3. Те са необходим медикамент, особено в активната фаза на заболяването, преди да се изяви ефекта на тиреостатиците.
• Оперативно – Тиреоидектомия:

Тиреоидектомията е радикално лечение. Операцията е средство на избор особено при локални автономни процеси ( аденом ), при които “горещият” възел се резецира.  При мултифокална или дисеминирана автономия средство на първи избор е радиойодлечението.

Оперативното лечение цели да намали функциониращия щитовиден паренхим до степен, която не може да поддържа свръхпродукция на хормони. Оперативната намеса е показана особено при големи струми и се провежда субтотална резекция на жлезата, при което от върховете на двата лоба се оставят общо около 5 г тъкан, поради риск от постоперативен рецидив.

Оперативната намеса може да се проведе само при еутиреоидно състояние. Това налага задължителна подготовка с тиреостатично лечение.

Типични следоперативни усложнения, за които пациентът трябва да бъде уведомен, са парезата на рекурентния нерв ( n. recurrens ) или отстраняването на паращитовидните жлези с последващ хипопаратиреоидизъм и евент. Тетания.

• Радиойодлечение:  -2- 3 избор като средство на лечение, лесен метод за лечение на болните.

При мултифокална или дисеминирана автономия средство на първи избор е радиойодлечението. То води до избирателно натрупване на изотопа в свръхфункциониращите участъци, с което се постига селективна аблация. Ниска е минималната доза радиация. Абсолютни противопоказания за радиойодлечение са бременност и кърмене. Може да се развие хипотиреоидизъм.