Лечение на 2-ри тип захарен диабет

При хората със захарен диабет тип 2 обичайно се провежда лечение с таблетки, които стимулират отделянето на инсулин от панкреаса или правят инсулина по-ефективен в организма. Вашият лекар може да започне с един вид таблетки с цел да коригира главния дефект при всеки конкретен случай, както и да изпише по-късно и повече от един вид таблетки, за да подпомогне контрола на диабета. Въпреки, че се наричат антидиабетни средства, нито една от различните групи таблетки не съдържа инсулин. На определен етап от развитието на диабета и при пациентите с диабет тип 2 може да се изчерпат резервите от инсулин и да се премине на лечение с инсулин. Таблетките не действат на пациенти, чийто панкреас не произвежда инсулин. При тях е наложително инжектирането на инсулин.

Според своя механизъм на действие пероралните антидиабетни средства се разделят на три основни групи:

1.  Инсулинови секретагози – сулфонилурейни препарати ( СУП ) и меглитиниди
2. Средства подобряващи периферното инсулиново действие – бигваниди и тиазолидиндиони.
3. Средства, които потискат резорбцията на глюкозата – алфа- глюкозидазни инхибитори.

• Бигваниди:

Метформин е единственият представител на групата на бигванидите, който се използва понастоящем. Той е оптималното лекарство за начална монотерапия на захарен диабет тип 2. Метформинът е единственото перорално антидиабетно средство, което може да се използва при диабет тип 1, разбира се само в комбинация с обичайната инсулинова терапия.

Механизъм на действие: Метформинът е инсулинов очувствител повлияващ инсулиновата резистентност в черен дроб, мускули и мастна тъкан като я намаля и благоприятства утилизацията на глюкоза от черният дроб, мускулите и мастна тъкан. Метформинът намалява чернодробната глюкозна продукция ( глюконеогенезата ). Метформинът снижава повишената кръвна захар.

Препарати: Наличните в България препарати метформин са Siofor, Metfogamma, Glucophage( глюкофлаш ).

Доза:  Дозата се започва от 500мг дневно към 3000мг дневно, разпределени в 3ри приема. Медикаментът се приема по-време на хранене.

Основни ефекти на метформинът:

• Метформинът не увеличава риска от хипогликемия.
• Снижава тоталния сърдечно-съдов риск.
• Намалява телесното тегло
• Намалява инсулиновата резистентност.
• Подобрява липидният профил.

НЛР ( нежелани лекарствени реакции ) :

Най-честите странични ефекти при приложение на метформин са свързани с:

• Гастро-интестиналния тракт – метален вкус, гадене, диарични изхождания, подуване на корема, метеоризъм, газове, куркане ).
• Лактацидоза( най-сериозното странично явление при лечение с метформин ).Наблюдавана е при лица със съпътстващи тежки заболявания, свързани  с тъканна исхемия и хипоксия, които сами по себе си биха могли да предизвикат лактацидоза. Поради това такива заболявания са противопоказания за приложение на метформин.

Противопоказания:

• Не се дават при тежка сърдечна недостатъчност ( СН ), бъбречна недостатъчност ( БН ), чернодробна недостатъчност ( ЧН ) и дихателна недостатъчност ( ДН ).
• Не трябва да се прилага при нарушена бъбречна функция под 30мл/мин.

Метформинът се екскретира главно през бъбреците, поради което не трябва да се прилага при нарушена бъбречна функция.

• Сулфанилурейни препарати( СУП ):

Механизъм на действие:

Сулфанилурейните препарати ( СУП ) са инсулинови секретагози. Основният им ефект е стимулиране на инсулиновата секреция от Б-клетките на панкреаса.

Представители:

• Diaprel ( Гликлазид ).
• Maninil ( Глибенкламид ).
• Amaryl ( Глимепирид )

Основни ефекти:

• Увеличават риска от хипогликемия( до 48часа след приема на СУП се стимулира хипогликемията)
• Увеличават телесното тегло ( не са подходящи при пациенти с наднормено телесно тегло ).
• Имат активни метаболити.

СУП се използват само за лечение на захарен диабет тип 2.

• Меглитиниди:

Механизъм на действие:

Меглитинидите също като СУП са инсулинови секретагози. Основният им ефект е стимулиране на инсулиновата секреция от Б-клетките на панкреаса.

Представители:

• Repaglinide
• Nateglinide

Основни ефекти:

• Влият на постпрандиалната кръвна захар( кръвна захар, измерена на 2-рият час ), като я намаляват.
• Също предизвикват хипогликемия ( но по-малко от СУП ).
• Водят до наддаване на тегло.

Доза: Дават се 3 пъти на ден преди храна. Максималната дневна доза за репаглинид е 16мг дневно, а за натеглинид – 360мг дневно.

• Тиазолидиндиони : – средства подобряващи периферното инсулиново действие.

Механизъм на действие:

 Pioglitazone е инсулинов очувствител повлияващ инсулиновата резистентност в черен дроб, мускули и мастна тъкан като я намаля и благоприятства утилизацията на глюкоза от черният дроб, мускулите и мастна тъкан. Pioglitazone намалява чернодробната глюкозна продукция ( глюконеогенезата ).

Представител:

• Pioglitazone.

Основни ефекти:

• Имат нисък риск от хипогликемия.
• Водят до увеличаване на телесното тегло. ( за сметка на по-благоприятната за организма подкожна мастна тъкан).
• Задръжка на течности (отоци).

Противопоказания: Да не се дават при сърдечна недостатъчност ( СН ), чернодробна недостатъчност ( ЧН ).

NB! Pioglitazone постига позитивни ефекти върху метаболизма на мастната тъкан( мастната тъкан попринцип е инсулино-нечувствителна). Чрез подобряване на адипоцитната чувствителност към антилиполитичните ефекти на инсулина, pioglitazone намалява свободните мастни киселини, което води до повишена инсулинова чувствителност на мускулите , на черният дроб и подобрена инсулинова секреция. Pioglitazone предизвиква преразпределение на мастите от метаболитно активната висцерална мастна тъкан, асоцирана с повишена атерогенеза към подкожната мастна тъкан.

•  Alfa- глюкозидазни инхибитори:

Представител: Acarbose.(Акарбоза).

Механизъм на действие:  Акарбозата потиска резорбцията на глюкоза.

Алфа-глюкозидазните инхибитори са инхибитори на алфа-глюкозидазите- ензими, разположени върху чревните микровили, които разграждат олиго-, ди- и полизахаридите до глюкоза( внимателно да се титрира, тъй като измества резорбцията на въглехидратите на ниво тънко черво).

Основни ефекти: Основният ефект е забавяне и намаляване на покачването на кръвната захар след прием на въглехидрати.

Показания: Alfa-глюкозидазните инхибитори повлияват много добре постпрандиалната кръвна захар.

Нежелани лекарствени реакции ( НЛР ): 

• От гастро-интестиналната система ( ГИТ ) – диария, флатуленция, коремни болки.

Неразградените захари, които навлизат в дебелото черво са осмотично активни и ферментират под влияние на локалната флора, предизвиквайки диария и флатуленция.

• Инкретин – базирана терапия:

Представители: DPP-4 инхибитори

• Sitagliptin.
• Linagliptin ( Тражента ).

DPP-4 инхибиторите стимулират повишаването на постпрандиалното ниво на ендогенните инкретини GLP- 1 и GLP.

Основен ефекти:

• DPP- 4 инхибиторите са глюкозозависими.
• Нямат риск от хипогликемия
• Неутрални по отношение на теглото.

NB! Linagliptin ( Тражента ) е единственият препарат, който се използва при болните с бъбречна недостатъчност ( БН ).

• GLP- 1 агонисти.

Представител: Victoza ( Liraglutide ) и Ozempic ( Semaglutide ).

Предимства:

• Намаляват сърдечно-съдовата смърност.
• Намаляват риска от нефропатия!.
• Имат глюкозозависим ефект.
• Нямат риск от хипогликемия.
• Намалява телесното тегло

Приложение: Инжекционно.

•  SGLT2 инхибитори:

Представители:

• Dapagliflozin
• Empagliflozin

Това са едни от най-новите медикаменти използвани за лечение на захарен диабет тип 2.

Основно действие: В проксималният нефрон блокират връщането на глюкозата в кръвта, в резултат на което имаме глюкозурия.

При над 60мл/ гломерулна филтрация имат добра ефективност.

Плейотропни ефекти:

• Намалят АН.
• Намаляват риска от нефропатии.
• Нямат риск от хипогликемия.
• Намаляват телесното тегло.

НЛР: Пикочополови инфекции, Диабетна Кетоацидоза.