Лечение на 1 тип захарен диабет

Лечение от обучение :

Хранителният режим е задължителен елемент в лечението на захарният диабет. Дневният калораж на храната се определя на базата на телесното тегло ( идеалното ), физическата активност, пола, професията, начина на живот.

При нормално телесно тегло се препоръчват 20-30 kcal/kg, при наднормено- 15-20 kcal/kg, при поднормено- 30-40 kcal/kg.

Хранителният режим трябва да се изгражда индивидуално за всеки пациент и да е съобразен с бъбречната функция, нивото на липидите и предпочитанията на пациента.

Разпределение на хранителният режим :

• Въглехидратите трябва да осигуряват 50-60 % от внасяните с храната калории.
• Мазнините трябва да осигуряват 30 % от внасяните с храната калории
• Белтъците трябва да осигуряват 15-20 % от внасяните с храната калории.

При бъбречни заболявания да се избягва приемът на белтъци.

Въглехидратите се разделят на три основни групи:

1. Бързо повишаващи кръвната захар ( глюкоза, фруктоза, кристална захар, мед ).
2. Бавно и умерено повишаващи кръвната захар ( зърнени и житни храни, варива(леща, боб ), картофи, ориз, грах, плодове, прясно и кисело мляко, ядки ).
3. Храни, не повишаващи кръвната захар ( зеленчуци ).

2 и 3та група се препоръчват при захарен диабет, да се избягват храните, които повишават бързо кръвната захар – те са подходящи в случай на хипогликемия ( захар и захар-съдържащи напитки).

Препоръчва се приемането на въглехидратни храни, които са богати на фибри ( зеленчуци, необелени плодове, варива, овесени ядки ).

Въглехидратите трябва  да се разпределени в различните хранения при пациентите с диабет. Системата на хлебните единици ( ХЕ ) дава възможност за регулиране приема на въглехидрати с храната съобразно с препоръките за правилен хранителен режим.

Една хлебна единица е това количество от даден хранителен продукт, в което се съдържат 12 грама въглехидрати.

1 хлебна единица = 12 грама въглехидрат

1 хлебна единица се равнява на половин филия хляб, половин банан, среден картоф, една чаша кисело мляко( прясно мляко ), 1 ябълка.

При пациенти с нормално телесно тегло се препоръчват 20-22 хлебни единици, съобразно с физическата активност. При пациенти с поднормено телесно тегло – 25-30 хлебни единици, и при пациенти с наднормено телесно тегло и затлъстяване – 15-20 хлебни единици.

Изключително важно е хлебните единици да бъдат разпределени в основните хранения и междинните закуски.

Пример: На пациент с нормално телесно тегло и умерена физическа активност се препоръчва прием на 20 хлебни единици дневно. Те трябва да бъдат разпределени съобразно с хранителните навици на пациента в три основни хранения и три междинни закуски. Например: закуска 4 ХЕ, закуска преди обяд – 1 ХЕ, обяд -5 ХЕ, следобедна закуска – 1ХЕ, вечеря 7 ХЕ и закуска преди сън – 2 ХЕ.

Трябва да се има предвид, че еднакви количества въглехидрат в различни храни, повишават кръвната захар по различен начин. Поради това е въведено понятието                  ” гликемичен индекс “. Например, ако белият хляб се приеме за 100 гликемичен индекс, макароните 64, варен картоф 80, ябълка 53, леща 37 и т.н. Препоръчва се подбор на храни с нисък гликемичен индекс.

Основни правила при изграждането на хранителен режим при захарен диабет:

• Контрол на телесното тегло – постигане и поддържане на индекс на телесната маса( ИТМ ) < 25кг/м2
• Режим на редовно хранене – основни хранения и при необходимост междинни закуски преди обяд , след обяд, както и преди сън.
• Редовен прием на въглехидрати, разпределени в отделните хранения чрез системата на ХЕ.
• Избор на храни с по-нисък гликемичен индекс ( варива ( леща, боб ) и овесени ядки ).
• Предпочитание към храни, богати на фибри ( зеленчуци, овесени ядки ).
• Ограничаване на приема на наситени животински мазнини – те трябва да са под 10 % от дневния калораж, предпочитание към полиненаситени ( слънчогледово, царевично, олио, риба ) и мононенаситени ( зехтин, ядки, маслини, авокадо ) мазнини;
• Ограничаване на приема на месо- препоръки за прием на месо веднъж дневно и поне 1-2 постни дни през седмицата.
• Контрол на приема на сол – до 6г/ 24h.
• Прием на вода – поне 1.5л/ 24h.
• Разнообразно хранене, съобразено с хранителните навици на пациента.

Физическа активност:

Пациентите със захарен диабет трябва да бъдат насърчавани да провеждат физическа активност. Известно е, че инсулиновата резистентност е първичен дефект при захарен диабет тип 2. Установено, е че физическата активност подобрява периферната инсулинова чувствителност чрез увеличаване на броя и афинитета на инсулиновите рецептори, стимулиране на експресията на глюкозните транспортери GLUT4 на повърхността на клетките. Трябва да се отбележи, че увеличаването на инсулиновата чувствителност продължава и след приключване на физическата активност.

Препоръчва се приемане на повече въглехидрати по време и след физическата активност, както и при възможност редуциране на дозата на инсулина.

За да се избегне риска от хипогликемия, пациентите не трябва да си инжектират инсулина в място, което ще бъде ангажирано във физическите упражнения. При захарен диабет тип 1 с изразен инсулинов дефицит – прекомерно високи стойности на кръвната захар и наличие на кетоацидоза, не трябва да се упражнява физическа активност. Обичайно препоръките са за 30-45 минути физическа активност дневно-ходене пеша, фитнес, физически упражнения.

При изготвяне на програми за физически упражнения, трябва да се вземат предвид ретинопатията, невропатията, артериалната хипертония, допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори, които могат да се задълбочат в хода на физическите упражнения или да създадат допълнителни проблеми.

Лечение с инсулин:

Инсулинови препарати: В миналото се използваха свински, говежди, говеждо- свински инсулинови препарати. Те бяха подложени на пречистване ( монокомпонетни препарати ). Понастоящем у нас се използват само човешки инсулини.

Най-общо инсулиновите препарати се разделят на следните групи:

Бързодействащи инсулини	Интермедиерни/Базални/ NPH инсулини	Готови инсулинови смеси
Actrapid	Insulatard	Mixtard 10%,20%,30%,40%,50%
Humulin R	Humulin N	Humulin M3
Insuman Rapid	Insuman Basal	Insuman Comb25

Аналогови инсулини

Бързодействащи инсулинови аналози	Дългодействащи( Бавнодействащи )инсулинови аналози	Аналогови инсулинови смеси
Humalog	Lantus	NovoMix30
NovoRapid	Levemir	Humalog Mix25
Apidra	Tresiba

Инсулинови режими: В практиката се използват различни режими на инжектиране на инсулин. При захарен диабет тип 1, който се характеризира с инсулинов дефицит, е необходимо да се осигури максимално близък до физиологичният профил на инсулинова секреция режим на приложение на инсулина.

Най-близък до физиологичният профил е интензифицираният инсулинов режим(базално-болусна терапия ). При базално-болусната терапия преди всяко хранене се инжектира бързодействащ инсулин ( 3-кратно- сутрин, обед и вечер ), и интермедиерен инсулин само преди сън ( 1-кратно ) или се слага сутрин и преди сън( 2-кратно ). По този начин на организма се осигуряват и базално и стимулирано инсулинови нива.

Още по близък до физиологичният профил на инсулинова секреция се постига с приложението на интензифициран режим с инсулинови аналози- бързодействащ инсулинов аналог 3-кратно преди всяко хранене и интермедиерен( базален ) инсулин преди сън( или интермедиерен сутрин и преди сън ).

При захарен диабет тип 1 с оглед наличния инсулинов дефицит и с цел максимално да се наподоби физиологичният профил на инсулина се препоръчва интензифицирана схема на приложение на инсулин.

• Начало, пик и продължителност на действие на инсулиновите препарати.

Бързодействащи инсулинови препарати	Начало на действие	Продължителност на действие	Максимален ефект
Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid	На 30-60 минута.	6-8 часа.	На 1-3 час.

Интермедиерни( Базални ) NPH  инсулинови препарати	Начало на действие	Продължителност на действие	Максимален ефект
Insulatard, Humulin N, Insuman Basal	На 1-2 час	12-14 часа	На 2-6 час.

При интермедиерните инсулинови препарати действието на инсулина е забавено чрез добавяне на цинк или на протамин. Базалните( NPH ) инсулини са суспенсии, при които се налага ресуспендиране преди инжектиране.

Готови инсулинови смеси – Мixtard 10, 20, 30, 40, 50, Humulin M3, Insuman Comb25. Те представляват предварително готови смеси от бързодействащ и базален инсулин в различни  съотношения, като отбелязаната цифра посочва процента на бързодействащия инсулин в сместа. При тези препарати се избягва грешката от самостоятелното смесване на два инсулина от пациента.

Аналогови инсулини

• Бързодействащи инсулинови аналози – Humalog, NovoRapid, Apidra.

Начало на действие: след 10-20 минути.

Продължителност на действие: 3-5 часа.

Максимален ефект: на 1-2 часа.

Бързодействащите аналози имат по бърз ефект и по-кратка продължителност на действие; с тях се постига по-добър контрол на постпрандиалната кръвна захар. Осигуряват удобство за пациентите, тъй като се инжектират непосредствено преди хранене, а е възможно в някои случаи и след хранене; осигуряват гъвкавост и по-голяма свобода в ежедневието. Водят до значимо по-малко хипогликемии в сравнение с бързодействащите инсулини.

•  Дългодействащи инсулинови аналози – Lantus ( гларжин ), Levemir, Tresiba.

Техни предимства са безвърховият профил и по-продължителното действие в сравнение с обичайните интермедиерни инсулинови препарати.

Дългодействащите инсулинови аналози са бистри разтвори, поради което не се налага ресуспендиране преди инжектиране. Те осигуряват по-малка вариабилност на кръвната захар на гладно при отделните пациенти и по-равномерен кръвно-захарен профил. Наблюдава се по-малък риск от хипогликемии и по-малък риск от увеличаване на телесното тегло в сравнение с интермедиерните( NPH ) препарати.

• Аналогови инсулинови смеси – NovoMix30, Humalog Mix25.  Те са готови смеси от инсулинов бързодействащ аналог и забавен с протамин аналог в съответни съотношения. Инжектират се непосредствено преди хранене, осигуряват по-добър контрол на постпрандиалната кръвна захар, предизвикват по-малко нощни и тежки хипогликемии и водят до по-малък риск от увеличаване на теглото в сравнение с конвенционалните смеси.
• Места на инжектиране:

Най-бързо се резорбира инсулинът в областта на корема, а най-бавно в областта на бедрата, предмишницата заема междинно място, но не се препоръчва за ежедневна практика. Препоръчва се смяна на инжекционните места.

• Устройства за инжектиране:

Понастоящем инсулиновите препарати се предлагат във флакони по 10мл с концентрация на инсулина в тях 40 IU/ml и в пълнители по 3мл с концентрация на инсулина в тях 100 IU/ml. Инсулинът от флаконите се инжектира със спринцовка, а от пълнителите – с писалки. Има и писалки за еднократна употреба, които са заредени с пълнители от 3мл.

• Фактори оказващи влияние върху абсорбцията на инсулина:

Те могат да са свързани с мястото на инжектиране– дълбочина на инжектиране, наличие на липодистрофия, промени в кръвния ток или да са свързани със самият инсулинов препарат – доза, вид на препарата( разтвор или суспенсия ). Затоплянето на кожата( слънчеви бани ), масаж, физическа активност усилват абсорбцията на инсулина.

• Дозиране на инсулина:

Обичайно определянето на дозата на инсулина става емпирично, на базата на стойностите на кръвната захар и повлияването им от съответна инсулинова доза. Не се препоръчва дозиране на инсулина на килограм телесно тегло, тъй като инсулиновата чувствителност зависи от много фактори и е различна при отделните пациенти.

• Показания:

Основни показания за приложение на инсулин са захарен диабет тип 1 и диабетна кетоацидоза. При захарен диабет тип 2 инсулин се прилага при неуспех- вторична резистентност към перорални средства, или противопоказания за перорални средства или наличие на странични ефекти към тях, за начално стабилизиране при тежка хипергликемия, при кетоацидоза и т.н.

• Усложнения:

Две са основните групи усложнения в хода на терапията с инсулин :

1. Имунологични.
2. Неимунологични.

Към имунологичните странични ефекти се отнасят инсулинова алергия в местата на инжектиране, системна алергия и липоатрофия на местата на инжектиране. С въвеждането на човешките инсулини в практиката честотата на алергиите към инсулин е сведена до единични случаи.

Към неимунологичните усложнения се отнасят хипогликемията, липохипертрофията, псевдоалергията( локална реакция на мястото на инжектиране, дължаща се на неправилно инжектиране на инсулина интрадермално), инсулинови отоци и увеличаване на телесното тегло( при хиперинсулинизиране ).