Захарен диабет – етиология, патогенеза, класификация, клинична характеристика, хронични усложнения.

Определение: Захарните диабети за хетерогенна група от метаболитни нарушения, характеризиращи се с повишена кръвна глюкоза, поради резистентност към инсулиновото действие, недостатъчна инсулинова секреция или и двете.

Диагноза: Има 4 начина за поставяне на диагноза захарен диабет.

1. При плазмена глюкоза на гладно( поне двукратно ) ≥ 7.0 ммол/л, т.е  да е спазен интервал от последния прием на храна поне 8 часа.
2. Случайно измерена плазмена глюкоза ≥ 11.1 ммол/л( т.е проба взета по всяко време на денонощието, без оглед на времето от последното хранене + наличие на клинични признаци характерни за диабета ( полиурия,полидипсия,астеноадинамия, необяснима редукция на тегло).
3. ОГТТ ( Ораленглюкозотолерантен тест ) – 75 г глюкоза се разтварят в 250-300мл вода и се изпиват от пациента в продължение на 5 минути. Кръв за изследване на плазмена глюкоза се взема изходно на гладно( преди изпиване на глюкозата ) и 2 часа( 120 минути ) след изпиването й. ОГТТ е основен метод за определяне на степента на глюкозен толеранс.
4. Гликиран хемоглобин над 6.5 % е важен показател за средното ниво на кръвната ви захар през последните 2-3 месеца.

Предиабетни състояния са:

• Нарушена гликемия на гладно ( НГГ ): плазмена глюкоза на гладно от 6.1 ммол/л до 6.9 ммол/л
• Намален глюкозен толеранс ( НГТ ): плазмена глюкоза на 2-рия час в хода на ОГТТ между 7.8 ммол/л и 11.00 ммол/л.

Двете предиабетни нарушения НГГ и НГТ са рискови фактори за развитие на диабет и на сърдечно-съдови заболявания.

Класификация:

Различават се следните основни типове захарен диабет.

• Захарен диабет тип 1
• Захарен диабет тип 2
• Гестационен захарен диабет – диагностициран по-време на бременност.
• Други специфични по-редки типове захарен диабет:

• Заболявания на панкреаса (остър и хроничен панкреатит, неоплазия, хирургична резекция ).
• Ендокринни заболявания ( Синдром на Кушинг, акромегалия, тиреотоксикоза, феохромоцитом ).
• Медикаментозен ( влияние на диуретици, Б-блокери, калциеви антагонисти, кортикостероиди, тиреоидни хормони ).
• Генетични дефекти ( генетичен дефект в Б-клетъчната функция на панкреаса и генетичен дефект в инсулиновото действие).
• Захарен диабет тип 1 е хронично автоимунно заболяване, при което се наблюдава деструкция на Б-клетките на панкреаса с постепенно отпадане на инсулиновата секреция до абсолютен инсулинов дефицит. Тип 1 захарен диабет се означава като инсулино-зависим.

      При захарен диабет тип 1 се установяват антиGAD65+( антитела насочени към    декарбоксилазата на глутаминова киселина, Anti IA2( тирозинфосфатазни антитела) и Anti-Zn8 транспортери.

         Съществува специфичен тип захарен диабет с картина на тип 1 наречен LADA ( Latent Autoimmune Diabetes in adults ).

Клиника на тип 1 захарен диабет:

• Полидипсия ( непрекъсната жажда ).
• Полиурия ( често уриниране ).
• Астеноадинамия ( отпадналост и силна слабост ).
• Редукция на тегло ( значителна и за кратък период от време ).

В 20-30 % от случаите изявата на заболяването е с диабетна кетоацидоза.

• Захарен диабет тип 2 e заболяване, което се характеризира с нарушено инсулиново действие ( инсулинова резистентност ) и нарушена инсулинова секреция. Инсулиновата резистентност може да е на рецепторно( намален брой или афинитет на инсулиновите рецептори в клетките ) или на пострецепторно ниво( глюкозни транспортери GLUT 4 ).

Съществува специфичен тип захарен диабет с картина на тип 2 наречен MODY ( Maturity onset diabetes of the young ).

Клиника на тип 2 захарен диабет:

В болшинството от случаите липсват каквито и да било субективни признаци и заболяването се открива случайно при изследване на кръвна захар по друг повод ( профилактичен преглед, предстояща оперативна интервенция ). В немалък процент от случаите заболяването се изявява с някое от късните си усложнения( зрителни, бъбречни нарушения, миокарден инфаркт, мозъчен инсулт ), което е в подкрепа на факта, че заболяването е персистирало в продължение на години без никакви оплаквания.

Болните се оплакват от:

• Сърбежи по тялото
• Трудно зарастващи рани
• Чести пикочополови инфекции ( пиелонефрит, цистит )
• Наддаване на тегло ( 90 % от болните са с наднормено тегло или затлъстяване ).
• Полидипсия
• Полиурия
• Астеноадинамия

Тези пациенти не са склонни към развитие на кетоацидоза.

Захарен диабет тип 2 протича с така нареченият зловещ октет:

1. Намалена инсулинова секреция
2. От Л-клетките на панкреаса се увеличава глюкагона.
3. Увеличава се чернодробната глюкозна продукция
4. Увеличава се реабсорбцията на глюкоза.
5. Увеличава се липолизата.
6. Намаля поглъщането на глюкоза от мускула.
7. Намалява се инкретиновият ( GLP ) ефект.
8. Невротрансмитерна дисфункция.

Хронични усложнения на захарният диабет

• Диабетна микроангиопатия.

• Диабетната ретинопатия
• Диабетната нефропатия
• Диабетнатата невропатия
• Диабетна макроангиопатия.

Диабетна микроангиопатия

Диабетната микроангиопатия е специфично за захарния диабет усложнение. Настъпват увреждания на малките кръвоносни съдове- артериоли, венули и капиляри. Основна причина за микроангиопатиите е хипергликемията. Имаме различни биохимични нарушения, промени в съдовата стена. Получават се микроаневризми, оток, ексудати, фиброзна тъкан, неогенеза, неоваскуларизация.

• Диабетната ретинопатия( ДР) е най-честата причина за нововъзникнали случаи на слепота у възрастни. Среша се и при двата типа диабет-тип 1 и тип 2.

Рискови фактори за ДР са:

1. Давност на захарният диабет.
2. Лош гликемичен контрол.
3. Високо АН ( артериално налягане ).
4. Дислипидемия
5. Тютюнопушене.
6. Бременност.
7. Диабетна нефропатия

Диабетната ретинопатия се разделя на пролиферативна и непролиферативна.

Пролиферативната диабетна ретинопатия се проявява с появата на новообразувани съдове на папилата на зрителният нерв и на ретината (процес на неоваскуларизация ). Този процес може да доведе до кръвоизливи в стъкловидното тяло, водещи до отлепване на ретината, съпроводен с оток на макулата.

Лечението на пролиферативната диабетна ретинопатия включва: Анти IgF ( за лечение на отока ) и Аргон-лазерна коагулация.

• Диабетната нефропатия е водеща причина за хронична бъбречна недостатъчност( ХБН ).

Различават се следните 5 стадия в развитието на диабетната нефропатия:

1.  Стадий на хиперфилтрация
2. Стадий на нормоалбуминурия, характеризиращ се хистологично с задебеляване на базалната мембрана.
3. Стадий на начална диабетна нефропатия ( микроалбуминурия ) – характеризира се с екскреция на албумин в урината 30-300 мг/24 часа
4. Стадий на клинично изявена нефропатия ( протеинурия ) – ексрекеция на албумин в урината > 300 мг/ 24 часа.
5. Стадий на хронична бъбречна недостатъчност – напреднала гломерулопатия.

Първите 3 стадият са обратими, а последните 2 са необратими.

Лечение :

• Да се намали приемът на белтъци до 0.8 г/кг/24 часа.
• Включване на ACE – инхибитори за нефропротекция. АCE инхибитори и АРБ( ангиотензин рецепторни блокери ) имат адитивен ефект по отношение на ренопротекцията, могат да се прилагат комбинирано.
• Контрол на нивото на липидите.
• Поддържане на добър гликемичен контрол
• Контрол на АН ( артериалното налягане )
• Спиране на тютюнопушенето.

При бъбречна недостатъчност-при серумен креатинин 300-400ммол/л насочване на пациента за бъбречно заместваща терапия – хемодиализа, перитонеална диализа, бъбречна трансплантация.

Креатининов клирънс( гломерулна филтрация ):

Клирънсът на креатинина е стойността, с която можете да определите скоростта на движение на кръвта през бъбречната система. Този индикатор може да варира в зависимост от индивидуалните характеристики на тялото: тегло, размер, здраве и т.н. Клирънсът ви позволява да определите количеството кръв, което се почиства за една минута.

Има формули на Cockroft и MDRD изчисляващи креатининов клирънс в мл за минута.

• Диабетна невропатия

При хипергликемия се наблюдава и неензимно гликиране на структурни белтъци на нервите ( миелин ), което отключва процес на сегментна демиелинизация. Увреждането на vasa nervorum е също важен фактор в патогенезата на диабетната невропатия.

Различават се периферна и автономна диабетна невропатия.

Периферната невропатия се разделя на следните форми:

• Хронична симетрична сетивна невропатия.
• Остра болкова невропатия
• Проксимална моторна невропатия
• Дифузна симетрична моторна невропатия.
• Невропатно диабетно стъпало.
• Фокални невропатии.

Автономната невропатия също има различни форми според засегнатите органи и системи ( сърдечно-съдова, гастро-интестинална( гастропареза), генито-уринарна ( атония на пикочният мехур и еректилна дисфункция.)

Най-честата форма на периферна невропатия е хроничната симетрична сетивна невропатия, при която се наблюдават оплаквания от парене, изтръпване, мравучкане, схващане, нарушена чувствителност, болки, мускулни крампи на долните крайници, по-изразени нощем. Нарушената сетивност и загубата на дълбоките сухожилни рефлекси са рискови фактори за развитие на невропатни язви на стъпалото.

Острата болкова невропатия се характеризира със силни болки в областта на долните крайници и бедрата, с изразена мускулна слабост, развитие на депресия и отказ от храна с развитие на ” диабетна кахексия “.

При проксималната моторна невропатия се наблюдава болка и изразено стопяване на мускулите предимно на едното бедро, докато при дифузната форма мускулната загуба и слабост са генерализирани и често приковават пациентите в инвалидна количка.

При диабетната мононевропатия се засягат различни нерви – очедвигателни ( n.oculomotorius , n. abducens, n.throchlearis ), n facialis, интеркостални нерви и др.

Лечение на диабетната невропатия:

•  Поддържане на добър гликемичен контрол
• Лечението е предимно патогенетично и симптоматично. Патогенетичният механизъм на действие при диабетната невропатия е Л-липоевата киселина. L- липоевата киселина е универсален антиоксидант, тъй като има директни ( залавяне на свободни радикали ) и индиректен ( ефект върху други антиоксиданти – витамин Е, витамин Ц ) антиоксидантен ефект. При приложение на Л-липоевата киселина се подобряват както невропатните симптоми, така и неврологичния дефицит.
• Приемане на невротропните витамини ( B1, B6, B12 ).  Има данни за техният дефицит. Препоръчва се терапия с мастноразтворим витамин B1 ( бенфотиамин ), който има по-голяма бионаличност от водноразтворимия и по-висока резорбция, пропорционална на приетата доза, което осигурява по-високо ниво на активния медикамент в кръвта и тъканите.  Наличните у нас препарати с бенфотиамин са Milgamma N ( B1, B6, B12 ), Benfogamma ( B1 ).
• Обезболяваща терапия при болкова невропатия – парацетамол, трициклични антидепресанти( Amitriptylin ), местни анестетици( Lidocain ), антиконвулсанти – карбамазепин.

Диабетна макроангиопатия

Диабетната макроангиопатия е типичен процес на атеросклероза(отлагане на липидни  плаки в стената на съда ).

65-70 % от хората с диабет умират от трите основни форми на макроангиопатия:

• Коронарно-съдова болест- заболяване на кръвоносните съдове, хранещи сърдечният  мускул.
• Мозъчно-съдова болест – заболяване на кръвоносните съдове, хранещи мозъка
• Периферна артериална болест – заболяване на периферните кръвоносни съдове, снабдяващи, ръцете и краката. Пациентите се оплакват от студенина и болки по крайниците особено при ходене ( claudicatio intermittens ). Повишен е рискът от възникване на исхемична язва на стъпалото.

Рискови фактори за диабетната макроангиопатия са :

• Лош гликемичен контрол
• Висока АН.
• Дислипидемията
• Тютюнопушене
• Наднормено телесно тегло и затлъстяване.

Диабетно стъпало e причина за 50 % от нетравматичните ампутации на долни крайници. Язвите на стъпалото са водеща причина за хоспитализация на пациентите със захарен диабет. Множество фактори допринасят за развитието на диабетно стъпало – периферна невропатия, автономна невропатия, макроангиопатия на съдовете на долните крайници, инфекция ).

Най-общо диабетното стъпало се разделя на две форми:

• Невропатно
• Невро-исхемично стъпало

Невро-исхемичното стъпало е студено, пулсациите не се опипват, наблюдава се болка при покой, може да се усложни с язва по страничните части на стъпалото и гангрена. При наличие на язва на стъпалото и данни за инфекция, тя може да обхване не само язвата, но и околните меки тъкани или кости ( остеомиелит ).

Диагноза: Препоръчва се палпиране на пулсациите на периферните съдове на краката.