Лечение на артериалната хипертония.

Целта на лечението е да се нормализира артериалното налягане ( АН ), да се спре прогресията на заболяването, да се намалят усложненията и да се увеличи продължителността на живота на болния.

• Лечението включва немедикаментозни средства и медикаменти. В редки случаи при вторични хипертонии може да се наложи оперативно лечение. Стратегията на поведение се определя от стойностите на АН ( тежест ) и сърдечно-съдовия риск на пациента, както и от придружаващите го заболявания.

Немедикаментозни средства:

Разчита се винаги на тях, като те могат да бъдат достатъчни за голям период от време при леката хипертония. Освен това те спомагат за потенциране на ефекта на медикаментозната терапия.

От немедикаментозните средства можем да разчитаме на:

• Ограничаване употребата на готварска сол
• Редукция консумацията на алкохол
• Спиране на тютюнопушенето
• Редуциране консумацията на наситени мазнини
• Редукция на тегло
• Практикуване на умерени динамични физически натоварвания през повечето дни на седмицата по 30 мин дневно.

При лека хипертония можем да пробваме за три месеца на немедикаментозно лечение и при неуспех да преминем на лекарства, както веднага се включват при умерена и тежка хипертония.

Медикаментозно лечение:

Групи лекарства за лечение на артериалната хипертония ( АХ )

• Повлияващи директно РААС ( Ренин-ангиотензин-алдостероновата система )
• АCE инхибитори – с представители Enalapril, Ramipril, Perindopril, Lisinopril.

ACE инхибиторите са медикаментите, които са най-предпочитани защото техният ефект надминава ползите от снижаването на артериалното налягане ( АН ).

• АРБ( ангиотензин-рецепторни блокери ) – с представители Valsartan, Candesartan, Irbesartan, Telmisartan.

АРБ са по нова група медикаменти, които са алтернатива на на ACE инхибиторите и са с по-малък процент на кашлица.

• Ренинови инхибитори ( Блокери на рениновата синтеза ) с представител Aliskiren
• Алдостеронови антагонисти с представители Spironolactone, Еplerenone.
• Симпатиколитици

• Централни – с представители Methyldopa, Clonidine.
• Периферни се делят на:
• Бета-адренергични блокери – с представители Propranolol, Bisoprolol, Metoprolol

Бета блокерите са много подходящи за пациенти с лявокамерна хипертрофия и при тези с ИБС.

• Алфа-адренергични блокери – с представители Prazosin, Doxazosin.

Използват се по-рядко, тъй като могат да доведат до ортостатична хипотония.

• Диуретици се разделят на :

• Тиазиди – с представители Hydrochlorothiazide, Chlorthalidone, Indapamide
• Бримкови диуретици – с представители Furosemide, Torasemide.

Диуретиците се включват в много комбинации, потенцират ефекта на ACE инхибиторите и АРБ. Те са подходящи при пациенти със СН. Неблагоприятните последици, като диселектролитемия, дислипидемия, нарушен глюкозен толеранс прави диуретиците медикаменти, които не са подходящи за начална терапия.

• Артериални вазодилататори.
• Калциеви антагонисти- с представители от т. нар дихидропиридини Amlodipine, Nifedipine, Felodipine и от не-дихидропиридините – Verapamil.

Калциевите антагонисти понижават в най-голяма степен риска от мозъчен инсулт и затова в последно време много се предпочитат.

• Директни вазодилататори – с представител Hydralazine. Медикаментът е подходящ за лечение на тежка хипертония.
• Нитрати – нитроглицерин.

! Препоръки за антихипертензивна терапия:

• При болшинството от пациентите за постигане на таргетните стойности на АН е необходим повече от един медикамент.
• Лечението може да започне с монотерапия или комбинация от медикаменти в ниски дози.
• Комбинация от два медикамента в ниски дози се препоръчва като 1-ва стъпка когато:

• Началните стойности на артериалното налягане са 2-3 степен.
• Сърдечно-съдовият риск е висок или много висок.
• Фиксирана комбинация от 2 медикамента улеснява лечението/ повишава комплаянса
• Хипертонична криза:
• Хипертонична криза: Внезапно екстремно покачване на кръвното налягане( над 230/130 mmHg ) , при което често диастолното налягане надхвърля 140 mmHg, а систолното надхвърля 200 mmHg.

Рязко и внезапно покачване на АН, в резултат на:

• Значително повишаване на периферното съдово съпротивление.
• При несъответно по-голямо повишаване на мозъчно-съдовото съпротивление.

Като краен ефект на хипертоничната криза се стига до намалено мозъчно оросяване( хипертонична енцефалопатия ).

Тежестта и развитието на хипертонична криза се определя основно от:

• Скоростта на повишение на артериалното налягане ( АН ) – не толкова от актуалното АН.
• Съдовият и органен статус.

Форми на хипертонична криза:

• Хипертонична спешност ( животозастрашаващо състояние с тежка неконтролирана хипертония, усложнена с неизбежна или прогресивна увреда на таргетните органи ).
• Хипертонична неотложност ( тежко състояние, без да е животозастрашаващо, без прогресия на органната увреда ).

Цел на поведението при хипертоничната криза:

• Бързо понижение на средното артериално налягане ( АН ), но не повече от 20-25 % за 2 часа.
• Или  намаление на диастолното артериално налягане ( ДАН ) до 100 – 110 mmHg за 2 часа.

Бързото и рязко понижаване на КН крие рискове от мозъчна, коронарна или бъбречна исхемия – да се избягва!

! Изключения, при които се препоръчва бързо и рязко понижаване на АН:

1. Остра левокамерна недостатъчност.
2. Дисекация на аортна аневризма.

• Спешност при артериалната хипертония:

1. Хипертонична енцефалопатия
2. Левостранна сърдечна недостатъчност
3. АХ с остър коронарен синдром.
4. АХ с дисекация на аортата.
5. Тежка АХ свързана със субарахноидален кръвоизлив или мозъчносъдов инцидент.
6. Криза, свързана с феохромоцитом.
7. Използване на дрога като амфетамини, LSD, кокаин, екстази.
8. АХ периоперативно.
9. Тежка пре-еклампсия и еклампсия.

!Лекарства за спешни състояния, за лечение на хипертонична криза!:

Медикамент	Доза	Ефект	Странични ефекти
Sodium nitroprusside	0.25-10mg/kg/min	веднага	Хипотония, повръщане
Glyceryl trinitrate	5-100mg/min	1-3 min	Главоболие, повръщане
Furosemide	40-60mg	5 min	Хипотония
Phentolamine	5-10mg/min	1-2 min	Тахикардия

Резистентна артериална хипертония:

Определение: Налице е персистиране на повишените стойности на кръвното налягане( >140/90 mmHg ) при провеждане на лечение с минимум 3 медикамента в оптимална доза( включително диуретик ).

Забележка: Особено внимание трябва да се обърне на вторичните причини за артериална хипертония.

Причини за резистентна хипертония:

• Лошо сътрудничество на лечението.
• Неуспех в модифициране на начина на живот, вкл:

• Наддаване на тегло.
• Прием на голямо количество алкохол ( NB! : Инцидентно пиене ).

• Прием на медикаменти, които повишават артериалното налягане ( АН ): (кокаин, глюкокортиоиди, НСПВЛ и др. )
• Обструктивна съннна апнея.
• Неподозирана причина за вторична хипертония.
• Необратимо или частично обратимо увреждане на таргетни органи ( напр. бъбрек ).
• Обемно натоварване в резултат на:

• Неадекватна диуретична терапия.
• Прогресивна бъбречна недостатъчност.
• Прием на голямо количество готварска сол
• Хипералдостеронизъм.