Компоненти на нормалната артериална стена са:
- Интима
- Медия
- Адвентиция
Интимата е изградена от ендотел и вътрешна еластична мембрана.
Медията е изградена от гладкомускулни клетки, матриксни протеини и външна еластична мембрана.
Адвентицията е изградена от фибробласти, миофибробласти, матриксни протеини, ЕК на vasa vasorum.
Аневризма означава абнормно ограничено разширение на съдовата стена, появяваща се поради вродено или придобито отслабване или деструкция на стената на съда.
По-често аневризмите включват големи еластични артерии, особено аортата и нейните главни клонове. Локацията на аневризмите варира, някои хора могат да имат аневризми на гръдната аорта, на абдоминалната аорта, и също на периферните артерии – например аневризма на феморалната и поплитеалната артерия.
Нормалният размер на аортата е средно около 2см до 2.5 см. Когато размерът достигне 3см и повече , говорим за аневризма на аортата. Когато достигне 4 см имаме голям риск от разкъсване.
Равномерното разширение по дължината на кръвоносния съд се нарича ангиектазия.
Наблюдава се силно отслабване на стената поради:
- Вродени дефекти в съдовата стена.
- Локална инфекция( микотични аневризми )
- Травма ( травматични аневризми ).
- Системни съдови заболявания.
Видове аневризми според своя произход:
Придобити аневризми – развиват се поради отслабване на стената на кръвоносния съд, което може да се дължи на разнообразни причини – инфекциозни васкулити, системни васкулити, травми, атеросклероза .
Вродени аневризми – дължат се на дефекти в развитието на артериалната стена. Генетични болести афектиращи нормалното формиране на съединителна тъкан като фибрилин или колаген също отслабват стената на съда. Хора със синдром на Марфан имат разхлабени стени на съда, защото еластичните способности намерени във фибрилина са нарушени.
В по-голямата част от случаите, синдромът на Марфан се причинява от мутации на гена FBN1 (15q21), който кодира фибрилин-1 (fibrilline-1) – протеин от съществено значение за съединителната тъкан. Хората със синдром на Елерс-Данлос са също склонни да получат аневризми, защото тяхната способност да формират колагена е нарушена.
Срещат се два пъти по-често при жени, отколкото при мъже. Локализират се най-често при базалната съдова мрежа на главния мозък – до 95% от вродените аневризми.
По своята морфология аневризмите се делят на истинска и лъжлива аневризма.
- Истинска аневризма – стената й е изградена от всички слоеве(макар и изтънени) на съдовата стена. От този тип са атеросклеротичните и луетичните аневризми, както и вродените аневризми.
- Лъжлива аневризма ( псевдоаневризма ) – това е околосъдов хематом, комуникиращ със съдовия просвет – “пулсиращ хематом”. Възниква при частично или пълно разкъсване на съдовата стена, което се появява най-често при някаква нанесена травма на съда. Има много по-голяма вероятност да се разкъса отколкото истинската аневризма. Прави се спешна операция или ангиопластика.
Морфология на аневризмите:
- Фузиформени(вретеновидни) аневризми – обхващат цялата обиколка на съда: коремна аорта, атеросклероза
При този тип аневризмалното разширение постепенно намалява и се слива с обиколката на незасегнатия аортен сегмент. Главната причина за възникването им е атеросклерозата. Най-често се локализират в абдоминалната аорта, но могат да се наблюдават и в общите илиачни артерии, в аортната дъга, както и в гръдната аорта.
Атеросклеротичните аневризми на абдоминалната аорта могат да достигнат големи размери – до 15см в най- широката си част и до 20-25 см по дългата си ос. По интималната им повърхност се наблюдава изобилие от атеросклеротични плаки, често с насложени пристенни тромби с различна големина и давност.
Повечето абдоминални аортни аневризми са между бъбречните артерии и бифуркацията на аортата.
Срещат се 5 пъти по-често при мъже, след 40-50 – годишна възраст.
- Саксиформени( торбовидни ) аневризми – сифилис, аортна дъга, ” кора на дърво”, аортна инсуфициенция.
Обикновено имат сферична форма и разширението на съда е само от едната страна. Типичният за третичният сифилис облитеративен ендартериит на малките съдове може да се развие навсякъде в тялото, но една от най-характерните му клинико-морфологични изяви е засягането на vasa vasorum на аортата, последвано от луетичен аортит. Деструкцията на аортната медия води до аневризмално разширение, локализирано ( за разлика от повечето атеросклеротични аневризми) във възходящата част на аортата. Аневризмата може да достигне 15-20 см в диаметър. Интималната й повърхност е с характерния за луетичен аортит изглед на “кора на дърво” или “портокалова кора”, в резултат на фиброзирането на съда вследствие възпалението на vasa vasorum.
В хода на прогресия на луетичната аневризма могат да се развият вторични атеросклеротични плаки, както и да се отложат пристенни тромби. Въвличането на корена на аортата в аневризмалния сак, което не се среща при атеросклеротичните аневризми, води до хемодинамично изразена недостатъчност на аортната клапа, както и до засягане на коронарните артерии с произтичащите от това рискове. Срещат се по-често при мъже във възрастта 40-55 години.
- Цилиндрични аневризми – с продължителна паралелна дилатация на съда.
- Дисекираща аневризма ( дисекация на аортата ) – Дисекацията на аортата е драматично започващо и протичащо заболяване, което се характеризира с нахлуване на кръв в съдовата стена, причиняващо надлъжно разцепване на аортната медия с формиране на изпълнен с кръв канал в самата стена на аортата (дисекиращ интрамурален хематом) . Засегната е възходящата аорта, дисекацията е между външната 1/3 и вътрешните 2/3 на медията, хипертония, синдром на Марфан, по време на бременност. Състоянието е животозастрашаващо.
- Микотични аневризми – резултат от отслабването на артериалната стена от микробна инфекция. Това са атеросклеротични аневризми, но с наслоени възпалителни изменения от попаднали в циркулацията микроорганизми – например салмонелен гастроентерит с бактериемия. В такива случаи насложените възпалителни промени в стената на аневризмата ускоряват деструктивните изменения и водят до по-бърза дилатация и руптура. Микотичните аневризми се срещат като усложнение на инфекциозният ендокардит.
- Бери ( сакуларни) аневризми – това са балон-подобни малки дилатации засягащи кръгът на Willis в основата на мозъка.
Мозъчните аневризми протичат безсимптомно и се откриват случайно. При физическо или психическо напрежение, когато се повиши артериалното налягане може да настъпи разкъсване (руптура) на аневризмата, което е опасно усложнение. В резултат възниква субарахноиден кръвоизлив, съдов спазъм, увреждане на мозъка и може да настъпи смърт. Характерни симптоми при руптура на мозъчна аневризма са: силно главоболие, гадене, повръщане, нарушение на съзнанието, фотофобия, припадък и др.
Усложнения на аневризмите:
- Руптура с масивен абдоминален кръвоизлив
- Обструкция – запушване на остиуми на големи артериални клонове ( мезентериални, бъбречни или вертебрални артерии) от пристенни тромби.
- Емболизъм в дистални артерии.
- Компресия на уретер.
- Гръбначен стълб – ерозия на телата на гръбначните прешлени.
- Туморна маса.
Клиничните изяви на аневризмите на гръдната аорта могат да симулират медиастинален тумор:
- Затруднено дишане – от притискане на дихателните пътища и белите дробове
- Затруднено преглъщане – от притискане на хранопровода.
- Суха дразнеща кашлица и гласови промени – от притискане на ларингеалните нерви.
- Болки в гръдната област – от ерозия на ребра, гръдна кост или тела на гръбначни прешлени.
Тези симптоми могат да се съчетаят с прояви на недостатъчност на аортната клапа, исхемична болест на сърцето, както и с тромбоемболични усложнения. Руптурата на аневризмалния сак завършва с фатален кръвоизлив.
Аортните аневризми независимо от вида и генезата си, подлежат на оперативно лечение чрез поставяне на съдова протеза на мястото на аневризмалния сегмент.
Диагноза: Аневризмите се доказват с ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.
Лечение: хирургично
Източници:
- Лекционен материал – Проф. д-р Мария Ангелова Цанева.
- Учебник по клинична патология – издателство ” Знание” ЕООД, под редакцията на проф. д-р Григор Велев, доц. д-р Маргарита Каменова, трето издание.
- Lecture course in clinical pathology for medical students edited by Assoc.Prof. Elena Poryazova – fourth course, first edition, Plovdiv Lax Book 2017.
- https://www.arsmedica.bg/aktualno/%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D0%B0-%D0%B2%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B5-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D0%B8
- Aneurysms – causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology
PetyaMedLectures 