Вродени инфекции при новородени

Вътрематочните инфекции са обикновено първични инфекции на майката, предадени на плода през бремеността(вертикална трансмисия). Инфектирането може да настъпи в различни срокове на бремеността – антенатално,непосредствено преди раждането или по време на родовия акт. Предразпологащи фактори са преждевременната руптура на околоплодния мехур(повече от 24ч преди раждането), майчина инфекция с фебрилитет, протрахирано раждане, активна инфекция на родовите пътища. От страна на плода рискови фактори са недоносеността или ниското тегло при раждането, многоплодната бременност, при което по-често се засяга първият близнак, мъжкият пол и др. Етиологията на майчино-феталните инфекции е разнообразна – паразити, вируси и бактерии и др.

Пътищата на проникване на инфекцията в плода са:

1.  Хематогенен трансплацентарен – характерен предимно за вирусните инфекции.

1. Асцендентен – при проникване на вагиналната и цервикална микрофлора в амниотичната течност с последващо инфектиране на плода чрез директен контакт, поглъщане или аспириране

1. Десцендентен – при преминаване на плода през инфектираните тъкани на родовия канал

В зависимост от вирулентността на причинителя, масивността на инвазията и състоянието на защитните механизми на плода, инфекцията може да се ограничи около входната врата(кожа,лигавици, дихателна система, храносмилатен тракт) или да попадне в кръвния ток с последващо дисеминиране.

Клиничната картина на майчино-феталните инфекции се определя не толкова от вида на причинителя, колкото от времето, когато настъпва инфектирането. В зависимост от срока на бремеността един и същи микроорганизъм може да причини аборт, смърт на плода, малформация, признаци на обща фетална инфекция или пък тя да се развие в първите седмици след раждането

Тези, които могат да увредят плода са:

• Рубеола
• Цитомегаловирус
• Токсоплазма гонди
• Парвовирус
• Варицела зостер
• Сифилис

Рубеола:

Рубеолният вирус е РНК- вирус, който може да се изолира от орофаринкса, урина и ликвор до 1 година. Инфектирането на плода се осъществява при майчина виремия хематогенно трансплацентарно.

Доказването на инфекция на майката се прави със серологично потвърждение, тъй като клиничните данни са несигурни. Рискът за плода и степента на фетална увреда зависят от гестационната възраст в началото на инфекцията. Инфекции преди 8г.с причинява глухота, ВСМ и катаракта в над 80% от случаите. Около 30% от фетусите на майки с инфекция между 13-16 г.с може да имат увреден слух, а при инфекция след 18 г.с. рискът за плода е минимален. Виремията продължава да уврежда плода и след раждането.

Изследванията, с които се потвърждава диагнозата, са  следните:

Майка	Сероконверсия на серологията от скрининг
Плод Fetus	Амниоцентеза или биопсия на хорионни въси, PCR
Плацента	Микроскопия за сифилис, PCR
Урина от новороденото	Рубеола, CMV – култура, PCR
Кръв, гръбначномозъчна течност и други проби от новороденото	Култура, PCR
Серология	Рубеола – специфични IgM, CMV – специфични IgM,  Toxoplasma – специфични IgM и персистиращо увеличени IgG.

Вариантите на клинична изява на уврежданията от вродена инфекция са :

Клинични белези при вродена рубеола, цитомегаловирус, токсоплазмоза и сифилис са:

• Изоставане в растежа
• Мозъчни калцификати
• Хидроцефалия
• Микроцефалия
• Глухота
• Очни дефекти- катаракта, микрофталмия, ретинит
• Пневмонит
• Сърдечна патология: кардиомегалия, персистиращ DAP
• Хепатомегалия(жълтеница)
• Хепатит
• Спленомегалия
• Вирус в урината (рубеола, CMV )
• Обрив- кръвонасядания или петехии
• Аномалии на костите (промени в метафизите на дългите кости), линеарна остеопороза.
• Анемия, неутропения, тромбоцитопения

Диагноза: Подозира се клинично при наличие на триадата на Грег ( ВСМ, слепота,глухота) и се потвърждава чрез изолиране на вируса от назофаринкса и доказването на специфични IgM, последвани от нарастване на IgG  в динамика.

Вродената рубеола е предотвратимо заболяване. След въвеждане на ваксинацията срещу морбили,заушка и рубеола във Великобритания, вродената рубеола е изключително рядка. Все пак, това зависи и от поддържането на висок процент имунизирани.

Цитомегаловирус

ЦМВ е най-честата вродена инфекция и засяга 0.5/1000 до 1/1000 живородени във Великобритания. В Европа 50 % от бременните жени са податливи на инфекция с ЦМВ.

Около 1% от тези жени ще развият първична инфекция през бремеността, като при около 40% от тях плодът ще е засегнат. Плодът може да бъде инфектиран и от епизод на рекурентна инфекция на майката, но това едва ли ще причини увреждане на фетуса.

Етиология: Причинителят на заболяването е ДНК- вирус от групата на Herpes viridae, който в организма на човека може да остане дълго време латентен и периодично да се реактивира. Инфектирането на плода става трансплацентарно, но може да настъпи и по време на раждането или постнатално – чрез майчината кърма или преливане на заразена кръв.

Хистология: Характерен хистологичен белег са гигантските клетки с интрануклеарни и цитоплазматични включвания.

Клиника:

При инфектирано новородено:

• 90% са нормални при раждане и се развиват нормално
• 5% имат клинични белези при раждането като хепатоспленомегалия и петехии. Повечето деца ще имат неврологични увреждания като напр. невросензорна загуба на слуха, менингоенцефалит, церебрална парализа, епилепсия или когнитивни нарушения.
• 5% ще развият проблеми на по-късен етап от живота си, основно невросензорна загуба на слуха.

Диагноза: Поставя се чрез изолиране на вируса от слюнката и урината. Серологичните тестове(Ig.M – ELISA) не са съвсем сигурни.

Лечение:

При бременната жена инфекцията обикновено протича безсимптомно или предизвиква леки и неспецифични симптоми. Няма ваксинация срещу CMV и не се провежда скрининг за инфекцията сред бременните. Ранното лечение на децата с невросензорна загуба на слуха или засягане на ЦНС с противовирусни медикаменти( напр. ганцикловир ) може да намали страничните въздействия върху невросензорна загуба на слуха и дългосрочното неврологично развитие.

Прогноза: Прогнозата е лоша. Леталитетът при клинично проявените форми е до 30%. Преживелите са често с неврологични отклонения.

Токсоплазмоза

Токсоплазмоза гонди се открива у човека и много животни, но най-вече котките. Заразяването става при поглъщане на цисти или ооцисти на паразита.

Остра инфекция с протозойния паразит Токсоплазмоза гонди може да се развие след консумация на недообработено или сурово месо, или при контакт с фекалии на наскоро инфектирани котки. Във Великобритания по-малко от 20% от бременните са преживели инфекция в миналото в сравнение с 80% във Франция и Австрия. Паразитемията при първична инфекция може да причини трансплацентарна инфекция и около 40 % от фетусите се заразяват. Във Великобритания честотата на вродената инфекция е само около 0.1/1000 живородени. Повечето заразени нямат симптоми. Около 10 % от децата имат клинично представяне, което най-често включва:

• Ретинопатия като остър хориоретинит на очното дъно, което понякога може да наруши зрението
• Калцификати в мозъка
• Хидроцефалия

Характерно е засягането на ЦНС на плода – развива се токсоплазмен менингоенцефалит с последващи хидроцефалия или микроцефалия, микроофталмия, хориоретинит, калцификати в мозъка, гърчове и изоставане в психомоторното развитие.

Тези новородени могат да имат и дългосрочни неврологични увреждания. Инфектираните новородени обикновено се лекуват за около 1 година( пириметамин и сулфадиазидин ). Безсимптомните новородени остават с повишен риск за развитие на хориоретинит като възрастни.

Варицела

Варицелата или наричана още лещанка се причинява от varicella zoster virus, който принадлежи към семейството на херпесните вируси, от група алфа. Вирусът е ДНК и е неустойчив при попадане във външната среда.

Общо около 15% от бременните жени са податливи на варицела. Обикновено плодът не се засяга, но ако бременната заболее от варицела, тогава има риск за плода:

•  в първата половина на бременността(преди 20 г.с), когато рискът за развитие на тежки белези по кожата на плода, както и на очни и неврологични увреждания или недоразвитие на пръстите, е под 2 %.
• 5 дни преди и 5 дни след раждане, когато плодът е незащитен от майчините антитела и вирусното натоварване е високо. Около 25% имат везикуларен обрив ( смъртност до 30% ).

Диагноза: Поставя се по характерният обрив, чрез култивиране на вируса, намазка от везикулите с наличие на характерни гигантски мултинуклеарни клетки с цитоплазмени включвания.

Контактните на варицела майки могат да бъдат предпазени чрез анти-варицела зостер имуноглобулин и лечение с ацикловир. Родените във високорисковия период също трябва да получават анти-херпес зостер имуноглобулин, да се проследяват редовно и ако заболеят, да се лекуват с ацикловир.

Ако майка заболее преди или след раждането, новороденото трябва да бъде предпазено от инфекцията.

Сифилис

Treponema pallidum минава трансплацентарно. Инфектирането на плода може да има различни последствия: аборт, мъртвораждане, фетална инфекция, латентна инфекция. При ранния вроден сифилис клиничните симптоми се явяват до 2-год.възраст, а при късния вроден сифилис – след тази възраст.

Вроденият сифилис се среща рядко във Великобритания.

Клиничните характеристики са същите както изброените при рубеола. Специфични за вродената форма на сифилис са характерният обрив по длани и стъпала, и костните лезии. Ако от пренаталния скрининг се докаже сифилис и се проведе лечение за месец и повече преди раждането, новороденото няма нужда от лечение и има отлична прогноза. Ако има дори минимално съмнение за адекватността на лечението на майката, новороденото трябва да се лекува с пеницилин.

Херпес симплекс

Неонаталната херпес симплекс инфекция може да причини сериозни увреждания на бебето. Инфектирането на плода с Херпес симплекс вируса може да стане трансплацентарно, но обикновено настъпва по време на раждането.

Симптомите на херпес симплекс инфекцията се появяват през първите 1 до 3 седмици след раждането. Различават се локализирана и дисеминирана форма. При локализирана форма се появява везикулозен обрив (мехурчета) по кожата, лигавицата на устната кухина и очите. Може да има изолирано засягане на ЦНС – менингоенцефалит.

Дисеминираните форми протичат тежко и са с лоша прогноза. Засягат се кожата, лигавиците, ЦНС, черния дроб и надбъбреците.

Хепатитите А,Б,Ц и Д

Вирусът на хепатит В (HBV) е най-честият хепатитен вирус, който причинява майчино-фетална инфекция. Инфектирането на плода може да настъпи при остра инфекция на бременната жена през последния триместър. Възможни са и трите пътя на инфектиране на плода.

В повечето случаи новородените имат безсимптомна HBV- инфекция. При едва 10 % от инфектираните бебета на възраст между 2 и 6 месеца могат да се появят симптоми на леко протичащ остър хепатит – жълтеница, гадене, повръщане, коремни болки. Изключително рядко се наблюдава фулминантен хепатит с фатален край.

• Други вродени инфекции:
• HIV – СПИН
• листериоза
• гонорея
• хламидиални инфекции
• микоплазмени инфекции
• вродена кандидоза.