Петнист тиф(епидемичен и ендемичен)

Рикетсиозите са инфекциозни заболявания с предимно трансмисивен механизъм на предаване, остро протичане и разнообразна клинична картина – токсиинфекциозен синдром, краниофариангеален синдром, обривен синдром и др. Причиняват се от особена група микроорганизми наречени рикетсии, в чест на загиналия в Мексико, при проучване на заболяването петнист тиф американски изследовател Howard Taylor Ricketts(1910).

Етиология:

Рикетсиите заемат междинно място между вирусите и бактериите.

Като вирусите те са облигантни клетъчни паразити, а подобно на бактериите имат клетъчна организация с наличие на капсула, клетъчна стена, цитоплазма, която съдържа гранули от типа на рибозомите, ядрени структури, органели и цитоплазмена мембрана, ДНК и РНК.

Размножават се чрез двойно делене и се повлияват от антибиотици.

Рикетсиите са голяма група Грам-отрицателни плеоморфни микроорганизми с широко географско разпространение. Силно полиморфни са, в зависимост от фазата и интензивността на инфекциозният процес, морфологично рикетсиите се представят под 4 форми, свързани със стадия на на развитието им: коковидна(или овоидна),пръчковидна, бациларна и нишковидна форма. Най- често срещана е коковидната(овоидната) форма.

Клетъчната им стена съдържа над 2 пъти повече липиди, което им придава  по- голяма еластичност. Поради това, се оцветяват по трудно по Грам , но много добре по Цил-Нелсен и Романовски-Гимза. Клетъчната им стена се състои от пептидогликан и външна мембрана с липополизахарид( ендотоксин в нея). Пептидогликанът е в малко количество. Ендотоксинът има слаба токсичност.

Не образуват спори и същинска капсула. Притежават, обаче капсуловиден слой(слайм), изграден вероятно от въглехидрати и хлабаво свързан с бактериалната клетка.

Рикетсиите нямат ресни, неподвижни са, но е установено наличието на пили.

Всички рикетсии се размножават само в живи клетки, по което приличат на вирусите. Добре се развиват в жълтъчния сак на кокоши ембриони, клетъчни култури, опитни животни, и някой членестоноги. Имат характерен цитопатичен ефект- плакообразуване.

За рикетсиите са характерни две основни разновидности антигени: груповоспецифични, локализирани в капсулоподобния слой(слайм-гликокаликс) и типовоспецифични- локализирани в клетъчната стена.

 Въз основа на липополизахаридните антигени, видовете в род Rickettsia се разделят на две серологични групи: група на Петнистите тифове(тифова група) и група на Кърлежовите петнисти трески(петнисти трески).

Груповият антиген има полизахиридна природа и е тъждествен с полизахаридния O-антиген на Протеус ОХ19. Поради това серумът на болни от петнист тиф дава положителна O- аглутинация с Протеус Вулгарис ОХ19, който няма нищо общо с етиологията на петнистия тиф – реакция на Вайл- Феликс. Слабо устойчиви са във външната среда. Подават се лесно на дезинфекция.

Епидемиология:

Рикетсиозите се срещат във всички части на земното кълбо. Две от тях- епидемичният петнист тиф и Волинската треска, са антропонози, а останалите са зоонози с природна огнищност (човек се включва инцидентно в епидемиологичната верига).

Механизъм на предаване – трансмисивен с преносители(ектопаразити) кърлежи, дрешна въшка и бълхи.

Път на предаване: чрез инокулация или чрез контаминация.

Възприемчивост: висока.

Имунитет: траен

Сезонност: свързана с биологичната активност, както на резервоара, така и на вектора – летните месеци на годината.

Заболяванията имат подчертано професионален характер, свързан със стопанска дейност в ендемични райони или тесен контакт с резервоара и  преносителя на рикетсиите.

Патогенетични аспекти.

Рикетсиите се прикрепват към клетките на гостоприемника чрез специфични белтъчни молекули.

Патологичният процес се обуславя от подчертания тропизъм на рикетсиите към ендотелните клетки на кръвоносните съдове, предимно малките артерии, вени и капиляри, но могат да бъдат засегнати и съдовата гладка мускулутура и макрофагите. Развиват се различни по тежест тромбоваскулити, като резултат от размножаването на рикетсиите в ендотелните клетки. Те набъбват,некротизират и се развиват тромбози на съдовете с последващо облитериране. Васкулитните промени засягат както кожата, така и много други органи и системи.

Инфектираните ендотелни клетки експресират интерлевкини и проявяват прокоагулантна активност. Това допринася за струпването на възпалителни инфилтрати от лимфоцити, хистиоцити и неутрофили – развива се васкулит.

Навлизане в клетките:

• Рикетсиите от Тифусната група остават(се доказват) в цитоплазмата
• Рикетсиите от Кърлежовите петнисти трески(КПТ) навлизат(се доказват) в ядрото.
• Рикетсиите от Тифусната група се размножават в инвазираната клетка до огромен брой, причинявайки нейният лизис.
• Рикетсиите от КПТ се разпространяват бързо от клетка в клетка, без да я разрушават.
• Оток,некроза,кариорексис+/-лизис на засегнатата клетка.

Класификация:

Въз основа на антигенното им сходство и вътреклетъчните им растежни характеристики, рикетсиите най-общо се делят:

• Петнисти трески;
• Тифова група

Според класификацията на Здродовски рикетсиозите при хората са следните нозологично обособени заболявания:

• Въшков(епидемичен) петнист тиф
• Плъхов(ендемичен) петнист тиф
• Петниста треска на Скалистите планини
• Марсилска треска
• Южноафрикански тиф
• Кърлежов петнист тиф на Северна Азия.
• Северноавстралийски тиф
• Везикулозна( вариолоподобна) рикетсиоза
• Треска Цуцугамуши
• Ку-треска
• Волинска треска
• Кърлежова пароксизмална рикетсиоза.

В нашата страна са установени само пет: епидемичен петнист тиф, ендемичен петнист тиф, Марсилска треска, Ку-треска и Волинска треска.

Епидемичен петнист тиф ( Louis Borne )

Епидемичният петнист тиф е остро инфекциозно заболяване с антропонозен характер.

Човек е първичен резервоар на Rickettsia prowazekii.

Петнистият тиф протича с добре изразен токсиинфекциозен синдром, розеоло-петехиален обрив, васкулит и тромбоваскулит на малките кръвоносни съдове, увреждане на вътрешните органи и тежка органна патология.

Пътят на предаване е трансмисивен чрез дрешната въшка(Pediculus vestimenti). При ухапване рикетсията, намираща се във фекалиите на въшките се инокулира през кожата. Заразяването се осъществява чрез втриване на фекалиите при разчесване след смучене на кръв, чрез контаминация, но не и чрез инокулация. Няма трансовариална трансмисия на патогените.

Значение имат условията на живот и санитарната култура на населението.

Заболяването на Brill- Zinsser : е късна ендогенна реинфекция на петнист тиф, с леко протичане, години след острото заболяване, вероятно като резултат от имуносупресия, или напредналата възраст.

Патогенеза:

•  R. Prowazekii се инокулира в кожата и попада в кръвта. Заразяване може да настъпи и през конюктивите със замърсени пръсти при смачкване или разкъсване на въшката. Възможен е и въздушно-прашинков път при вдишване на прах от изсъхнали фекалии или умрели въшки. Заразяване е описано и в лабораторни условия(аспирационен или инхалационен път). Рикетсиите се размножават в ендотелните клетки и макрофагите, но избягват фагозомите и пролиферират в клетките до тяхното разрушаване. Размножавайки се в ендотелните клетки, рикетсиите усилено отделят токсини, които причиняват вазостаза и вазодилатация с формиране на хиалинни тромби. Около 7-8-ия ден настъпва набъбване и олющване на епителните клетки в артериолите, капилярите и невулите и се формират т.нар петнотифни грануломи на Попов-Френкел. Грануломите се установяват в различни органи, но предимно в ЦНС, кожа, бъбреци и надбъбречни жлези. Нарушава се и съсирването на кръвта в посока към хиперкоагулация.
• R .Prowazekii не притежава актин – медиирана мобилност за придвижване от клетка в клетка, за разлика от другите петнисти кърлежови трески. Тромбозите и исхемичните некрози са по-ограничени.
• Фосфолипазната активност определя цитотоксичността на R. Prowazekii.  Все още има неясноти относно патогенезата на болестта in vivo. Прицелни органи са мозъкът и белите дробове. Обривът е макулопапулозен и петехиален – резултат от васкулит в кожата.
• Класически патологични прояви от страна на микроциркулацията – оток на ендотелиума с перивазални инфилтрати от лимфоцити и макрофаги, които представляват клетъчния имунен отговор на гостоприемника.

Клиника:

Заболяването протича в 3 стадия – начален(инкубационен период), разгар на болестта и реконвалесцентен

Инкубационен период е с продължителност 7-14 дни. Източник на заразата е болният, който е заразителен от края на инкубационния период, по време на боледуването си и до първите дни от реконвалесцентния период.

Периоди:

• Внезапно начало с температура, треска, главоболие, миалгия и артралгия. След 8 дни се появява обривът.
• Петехии, макулопапули и хеморагии. Разпространява се центрифугално, от тялото към крайниците, без лицето, дланите и ходилата. Кожни некрози и гангрена на пръстите.

• Интерстициална пневмония
• Езикът е сух, кафяв и обложен с плътен бял налеп език.
• Хепатоспленомегалия + увеличени аминотрансферази, билирубин и ОБН.
• Миокардити и остра сърдечна недостатъчност
• Тифозно състояние и засягане на ЦНС.
• Бавна реконвалесценция
• Леталитет 0 до 60-70%.

Диагноза :

Лабораторни параметри:

• левкопения, тромбоцитопения, увеличени LDH и CRK. Хипоалбуминемия, намалени фибриноген и протромбиново време.
• Диагноза по анамнестични, епидемиологични и клинични данни.
•  Weil-Felix реакция
• IFA, Latex- аглутинация.
• При петнист тиф – сероконверсия и наличие на IgM, следвани от IgG антитела.
• При болест на Brill- Zinsser – анамнестични IgG антитела
• Изолация на рикетсиите е възможно, но опасно.

Лечение: Използват се антибиотици- тетрациклини и хлорамфеникол

Профилактика: дезинсекция. Убита ваксина

Ендемичен тиф

Rickettsia Typhi е разпространена по целият свят. Първичен резервоар са плъхове и мишки. Вектор са мишите бълхи. Епидемичният цикъл е плъх-бълха-плъх. Човек попада случайно в този цикъл. Бълхите не предават рикетсиите трансовариално и затова не са резервоари на инфекцията.

Котешките бълхи също могат да бъдат вектори на заразата. Рикетсиите се излъчват  чрез котешките фекалии и могат да се инокулират през кожата при разчесване след ухапване от бълхите.

Заболяанията зачестяват през зимните месеци. Протича спорадично и по-рядко като малки епидемични взривове.

Подобно на епидемичният петнист тиф, причинителят на ендемичният тиф R.Typhi  е с подчертан вазотропизъм. След попадане в ендотелните клетки на малките кръвоносни съдове се развиват възпалителни деструктивни и пролиферативни тромбоваскулити.

Клиника:

• Инкубационен период – 1-2 седмици.
• Температура,треска,главоболие,миалгия. Обривът не е задължителен симптом.Започва от тялото и се разпространява по крайниците – папулозен и/или хеморагичен на места. Леко протичане за 3 седмици. След преболедуване остава траен имунитет.

Серологична диагноза: индириктен имунофлуоресцентен тест за доказване на антитела срещу R. Typhi.

Лечение: Тетрациклини и хлорамфеникол

Профилактика и контрол: Контролиране на резервоар в природните огнища. Няма ваксини.